Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 10.05.2023 г. N 18-504

"Приложение N 8
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 11.03.2014 г. N 66-ОС

Форма заявления гражданина о включении в список получателей займов на приобретение комплектов строительных материалов для строительства индивидуальных домов в рамках подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Пензенской области в жилищной сфере" государственной программы Пензенской области "Социальная поддержка граждан в Пензенской области"

Лицевая сторона

                                  В Министерство труда, социальной защиты

                                          и демографии Пензенской области

                             Заявление

     Прошу  включить  в  список  получателей   займов   на   приобретение

комплектов строительных материалов для строительства индивидуальных домов

в  рамках  подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан

Пензенской области в жилищной сфере" государственной программы Пензенской

области  "Социальная  поддержка  граждан  в Пензенской области" мою семью

в составе:

супруг: _________________________________________________________________

        (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт: ________________________________________________________________

                        (серия, номер, кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

_____________________________________________ тел. ______________________

супруга: ________________________________________________________________

        (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт: ________________________________________________________________

                        (серия, номер, кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

_____________________________________________ тел. ______________________

дети:

_________________________________________________________________________

1) (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (свидетельство о рождении): ______

_________________________________________________________________________

                        (серия, номер, кем, когда выдано)

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2) (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (свидетельство о рождении): ______

_________________________________________________________________________

                        (серия, номер, кем, когда выдано)

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

3) (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (свидетельство о рождении): ______

_________________________________________________________________________

                        (серия, номер, кем, когда выдано)

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оборотная сторона

     Подтверждаем,  что  наша   семья   выбрала   комплект   строительных

материалов  для  строительства  индивидуального жилого дома, производимый

_________________________________________________________, общей площадью

_____________________ кв. метров, стоимостью ____________________________

_________________________________________________________________ рублей.

__________________________________________________ ____________ _________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))   (подпись)    (дата)

__________________________________________________ ____________ _________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))   (подпись)    (дата)

_________________________________________________________________________

Заявление и прилагаемые документы приняты "__" ______________ 20__ г.

_______________________________________ _________ _______________________

 (должность лица, принявшего документы) (подпись) (расшифровка подписи)".