Приложение N 1. Заявление о присвоении звания "Ветеран труда края"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики
Красноярского края
государственной услуги
по присвоению звания
"Ветеран труда края"
и выдаче удостоверения о праве
на меры социальной поддержки
ветеранам труда края

                                     Министру социальной политики

                                     Красноярского края

                                     ____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                     ____________________________________

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     контактный телефон: ________________

                                     ____________________________________

                                     e-mail: ____________________________

                       Заявление

      о присвоении звания "Ветеран труда края"

     1. Прошу присвоить мне звание "Ветеран труда края".

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого: приложения на _______ листах.

     2. Сведения о наличии  (отсутствии)  у  заявителя  открытого  Фондом

пенсионного и социального страхования РФ индивидуального лицевого счета в

системе       индивидуального               (персонифицированного) учета:

_________________________________________________________________________

     3. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

+-+

| | по электронной  почте  (в том  числе, в  случае отказа  в  приеме  к

+-+ рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

+-+

| | путем почтового отправления

+-+

+-+

| | в личный кабинет федеральной государственной информационной  системы

+-+ "Единый портал государственных и муниципальных  услуг  (функций)", на

краевом портале   государственных и  муниципальных  услуг (в том числе, в

случае отказа  в приеме  к   рассмотрению   документов,   предоставленных

в электронной форме)

     4. Ежемесячную денежную выплату прошу:

     4.1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

 +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ +-++-+

 |N|| || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | || | ,

 +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ +-++-+

открытый в ______________________________________________________________

                   (наименование кредитной организации)

     4.2.  Выплатить  через  отделение  федеральной  почтовой     связи N

________________________________________________________________________.

     4.3.  Уведомление  о  принятом  решении  прошу   направить   (нужное

отметить):

+-+

| | по электронной  почте  (в том  числе, в  случае отказа  в  приеме  к

+-+ рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

+-+

| | путем почтового отправления

+-+

+-+

| | в личный кабинет федеральной государственной информационной  системы

+-+ "Единый портал государственных и муниципальных  услуг  (функций)", на

краевом портале   государственных и  муниципальных  услуг (в том числе, в

случае отказа  в приеме  к   рассмотрению   документов,   предоставленных

в электронной форме)

     5.   Сведения   о   законном   представителе   или    уполномоченном

представителе  на  основании  доверенности  в  случае  подачи   заявления

представителем):

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой уполномоченным  учреждением  подлинности  представленных

мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в  них  сведений

согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь  своевременно  сообщить  уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю согласие на направление мне в электронной  форме  информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"__" _________________ 20__ г. _______________________

           (дата)                (подпись заявителя)

N________________________

   рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                       Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ________ ФИО специалиста __________________ подпись специалиста ____