Приложение 5. Форма заявления

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на устройство
фейерверка при проведении
массового мероприятия"

                                 Форма заявления

                                 Начальнику отдела (отделения)

                                 ГУ МЧС России по Рязанской области

                                 в Клепиковском районе

                                 ________________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                 Начальнику ОМВД России

                                 по Клепиковскому району

                                 ________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                        (Наименования заявителя)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас согласовать устройство фейерверка (пиротехнической постановки),

проводимого _____________________________________________________________

   (указываются наименования, телефоны/факсы заказчика организатора)

1. Выполнение работ будет осуществляться ________________________________

                                (указываются наименование, телефоны/факсы

_________________________________________________________________________

    организации - исполнителя работ и сведения о руководителе показа

_________________________________________________________________________

                  (демонстрации) фейерверка)

2. Дата и время начала проведения мероприятия:

__________ 20__ г., ____ч. ____ м.

Дата и время окончания мероприятия:

__________ 20__ г., ____ч. ____ м.

Время начала фейерверка: ____ ч. _____ мин., продолжительность фейерверка

____ мин.

3. Место проведения работ:

_________________________________________________________________________

     (указываются адрес, конкретное место проведения работ

                 и его специфические особенности)

4. Предполагаемое число участников (зрителей) мероприятия: ______________

5. Краткий сценарий фейерверка

_________________________________________________________________________

  (указываются время начала этапов и их продолжительность в минутах,

   наименование используемых пиротехнических изделий, их количество,

                   иная необходимая информация)

6. Оцепление внешнего радиуса зоны безопасности и    обеспечение   охраны

общественного порядка осуществляет

_________________________________________________________________________

             (указывается наименование охранной организации)

7. ______________________________________________________________________

                    (иная необходимая информация)

     Приложение:

     1.  Копия  распорядительного  документа  руководителя  организации -

устроителя  мероприятия  о проведении массового мероприятия с устройством

фейерверка.

     2.    Копия    договора   организации  -  устроителя  мероприятия  с

организацией - устроителем фейерверка.

     3.  Копия лицензии на право осуществления деятельности по устройству

фейерверков.

     4.  Копия приказа руководителя организации - устроителя фейерверка о

назначении  сотрудника,  ответственного  за проведение показа фейерверка,

аттестованного на право руководства показами фейерверков.

     5.    Список    пиротехников,   аттестованных  на  право  проведения

фейерверков, с приложением копий соответствующих удостоверений.

     6.  Технические  решения  (условия), при выполнении которых возможно

проведение  фейерверка,  которые должны включать в себя схему местности с

нанесением    на    ней    пунктов    размещения  фейерверочных  изделий,

предусматривать  безопасные  расстояния  до сооружений с указанием границ

безопасной зоны, а также места хранения.

     7.    Сведения    об   автотранспорте,  используемом  для  перевозки

пиротехнических изделий и оборудования.

     8.  Перечень пиротехнических изделий, предполагаемых к использованию

при  проведении  фейерверка,  с  приложением  выписок  из  руководства по

эксплуатации и сертификатов соответствия.

     9. Формуляры на пусковое оборудование.

_______________________ ___________ ___________________________________

  (должность заявителя)   (подпись)              (Ф.И.О.)

_______________________________

(фамилия исполнителя, телефон)