Приложение

Приложение
к постановлению Губернатора
Саратовской области
от 22 мая 2023 года N 141

"Приложение N 1
к Положению о порядке и сроках назначения,
перерасчета и выплаты ежемесячной доплаты
к пенсии, в том числе приостановления,
возобновления и прекращения выплаты ежемесячной
доплаты к пенсии лицам, исполнявшим полномочия
депутата Саратовской областной Думы

                             Руководителю     исполнительного      органа

                             Саратовской   области   в  сфере  социальной

                             защиты населения от ________________________

                             ____________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                             ____________________________________________

                                   (замещавшаяся должность заявителя)

                             Дата рождения ______________________________

                             Документ, удостоверяющий личность, _________

                             Серия ________________ N ___________________

                             Кем и когда выдан __________________________

                             ____________________________________________

                             СНИЛС ______________________________________

                                   (предоставляется по желанию заявителя)

                             Телефон ____________________________________

                             Адрес электронной почты ____________________

                             Домашний адрес _____________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                             ____________________________________________

                                  (регистрация по месту пребывания)

                                  Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской  области  "О  статусе  депутата

Саратовской  областной  Думы"  прошу  назначить   (возобновить   выплату;

выплачивать  по  новому  месту  жительства  (месту  пребывания)   (нужное

подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию ________________ получаю в __________________________________

             (вид пенсии)

________________________________________________________________________.

       (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,   влекущими   приостановление,   возобновление,

прекращение   выплаты   ежемесячной    доплаты    к       пенсии, сроками

приостановления, возобновления, прекращения выплаты ежемесячной доплаты к

пенсии ознакомлен(на).

     Обязуюсь известить  орган  исполнительной  власти  области  в  сфере

социальной защиты населения непосредственно либо через  орган  социальной

защиты населения, осуществляющий выплату ежемесячной  доплаты  к  пенсии,

либо через многофункциональный  центр  предоставления   государственных и

муниципальных услуг в течение 5 рабочих дней о наступлении обстоятельств,

влекущих  приостановление,  прекращение  выплаты  ежемесячной   доплаты к

пенсии, а также о перемене места жительства.

     Прошу  выплату  назначенной  мне  ежемесячной   доплаты     к пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

+-+ почтовое отделение N ________________________________________________

+-+

+-+ кредитную организацию: _____________________________________________,

+-+                      (наименование и реквизиты кредитной организации)

_________________________________________________________________________

счет N _________________________________________________________________.

____ _____________ 20___ года                  __________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Заявление заполнено и подписано представителем заявителя*___________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной "__" _________ 20___ года за N ______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _________________ (вид документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Заявление зарегистрировано: ________________________ N ____________,

                                    (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

    (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

----------------------------------Линия отреза---------------------------

                                   Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о   назначении    (возобновлении  выплаты,  выплате  по    новому   месту

жительства (месту пребывания) ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии

с Законом Саратовской области "О статусе депутата  Саратовской  областной

Думы" приняты _______________ 20___ года.

__________________________________________   ___________   ______________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)    (подпись)      (телефон)".