Приложение. Путевка на помещение в стационарные организации социального обслуживания

Приложение
к приказу Министерства
труда и социального развития
Республики Адыгея
от 7 апреля 2023 г. N 105

Форма

Министерство труда и социального развития Республики Адыгея Советская ул., 176, г. Майкоп, 385000 тел. 52-32-81, факс 52-32-81 e-mail: mintrud_ra@mail.ru

АДЫГЭ РЕСПУБЛИКЭМ IОФШIЭНЫМКIЭ ЫКIИ СОЦИАЛЬНЭ ХЭХЪОНЫГЪЭМКIЭ И МИНИСТЕРСТВ Советскэр ур., 176, къ. Мыекъуапэ, 385000 тел. 52-32-81, факс 52-32-81 e-mail: mintrud_ra@mail.ru

                        N __________ от _____________

                               Путевка N _______

             (действительна в течение 10 дней со дня выдачи)

                             на помещение в

_________________________________________________________________________

      (наименование и место нахождения стационарной организации

                    (отделения) социального обслуживания)

гражданин _______________________________________________________________

                            (ФИО, дата рождения)

_________________________________________________________________________

     Группа инвалидности ________________________________________________

     Адрес регистрации (проживания): ____________________________________

     Наименование организации, представившей личное дело

_________________________________________________________________________

     Дата выдачи

путевки _________________________________________________________________

     Лицо, выдавшее путевку _____________________________________________

                                  (с указанием должности, ФИО)

     Примечание:  к  путевке  приобщить  справки   о   бактериологическом

исследовании  на  дизентерийную  палочку,  на  глистоношение;   дифтерию,

справку о санитарно-эпидемиологическом  окружении  по  адресу  пребывания

(месту  жительства)  гражданина,  справку  о  профилактических  прививках

(согласно национальному календарю)

     (должность  руководителя) ___________________________________/ (ФИО)

                                           (подпись)

_________________________________________________________________________

                   Отрывной талон к путевке N___________

     Гражданин___________________________________________________________

                               (ФИО, дата рождения)

прибыл в _____________________________________ "____" ____________2023 г.

              (наименование стационарной организации (отделения)

                            социального обслуживания)

     Руководитель стационарной организации (отделения) социального

обслуживания ____________________________________________________________

                                 (ФИО, подпись)

М.П.