Приложение N 1. Заявление на улучшение жилищных условий

Приложение N 1
к Административному регламенту

                          _______________________________________________

                          (должность, ф.и.о. руководителя исполнительного

                                  органа местного самоуправления)

                          от гражданина(ки) _____________________________

                          ______________________________________________,

                          проживающего(ей) по адресу: ___________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                 (почтовый адрес места жительства)

                              Заявление

     Прошу выдать мне, _________________________________________________,

паспорт: серия _______ N _________, выданный ____________________________

"___" _________________ г., удостоверение _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего право гражданина на обеспечение

                 жильем за счет средств субсидии)

серия _______ N __________, выданное ____________________________________

"___" _____________________г., субсидию на приобретение жилого помещения.

     Члены семьи, состоящие совместно со  мной  на  учете  нуждающихся  в

улучшении жилищных условий и имеющие право на обеспечение жильем за  счет

средств субсидии:

1) супруга (супруг) _____________________________________________________

                                  (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ________ N ___________, выданный _________________________

"___" ________________ г., проживает по адресу: ________________________,

Удостоверение ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего право гражданина на обеспечение

                 жильем за счет средств субсидии)

серия _______ N __________, выданное ____________________________________

________________________________________________"___" ________________ г.

2) дети _________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N __________, выданный

________________________________________________"___" _______________ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

     Состою в очереди на улучшение жилищных условий _____________________

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование законодательного акта РФ, в соответствии с

 которым предоставляются меры социальной поддержки по обеспечению жильем)

с "___" _________________ г. в _________________________________________.

                                      (место постановки на учет)

     Учетное дело N __________.

     Согласен (на) на исключение меня из очереди  на  улучшение  жилищных

условий после приобретения  жилого  помещения  с  использованием  средств

субсидии.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     С условиями получения и использования средств субсидии ознакомлен(а)

и обязуюсь их выполнять.

_________________________________________________________________________

     (ф.и.о. заявителя)               (подпись)              (дата)

     Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) _____________________________________________________________________;

            (ф.и.о.)                                (подпись)

2) _____________________________________________________________________.

            (ф.и.о.)                                (подпись)