Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту

                            _____________________________________________

                            (руководителю органа местного самоуправления,

                                           подразделения)

                            от гражданина (ки) _________________________,

                                               (фамилия, имя и отчество)

                            паспорт ____________________________________,

                                          серия и номер паспорта,

                            ____________________________________________,

                                    кем и когда выдан паспорт)

                            проживающего(ей) по адресу __________________

                            _____________________________________________

                                        (адрес регистрации)

                              Согласие

                  на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

     (наименование и адрес органа местного самоуправления, подразделения)

в  соответствии  со  статьей  9   Федерального   закона  "О  персональных

данных"  на  автоматизированную,  а  также  без   использования   средств

автоматизации обработку моих персональных  данных  в  целях   включения в

список граждан - получателей субсидий и единовременной денежной  выплаты,

имеющих право на обеспечение жильем в соответствии с Федеральным  Законом

от 12.01.1995  N 5-ФЗ  "О  ветеранах",  с  Указом  Президента  Российской

Федерации от 7 мая 2008 N 714 "Об обеспечении  жильем  ветеранов  Великой

Отечественной  войны  1941-1945",  а  именно  на   совершение   действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального  закона  "О  персональных

данных", со сведениями, представленными мной в

_________________________________________________________________________

      (наименование органа местного самоуправления, подразделения)

для включения в список получателей  субсидий  и  единовременных  денежных

выплат.

     Настоящее согласие дается на период  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

_____________________                      ______________________________

      (подпись)                                 (фамилия и инициалы)

"___" _____________ 20___ г.

         (дата)

     Примечание.    Согласие    на    обработку       персональных данных

несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.