Приложение N 1. Заявление о включении в список граждан, изъявивших желание получить субсидию

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                            (главе местной администрации)

                                                      от гражданина(ки),

                                          _______________________________

                                                        (ф.и.о.)

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                          _______________________________

                                                      (почтовый адрес)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня,_______________________________________________,

                                             (ф.и.о.)

паспорт ___________________, выданный ___________________________________

_________________ "___" ______ г., в список граждан,  изъявивших  желание

получить субсидию.

Состав семьи:

супруга (супруг)________________________________________________________,

                               (ф.и.о., дата рождения)

паспорт_____________________, выданный___________________________________

"____________" ____ г., проживает по адресу: ____________________________

дети:

_________________________________________________________________________

                       (ф.и.о.,   дата  рождения)

паспорт (свидетельство о  рождении), __________________выданный__________

______________________________________________________"____________"___г.

проживает по адресу:____________________________________________________;

_________________________________________________________________________

                       (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о  рождении), __________________выданный__________

______________________________________________________"____________"___г.

проживает по адресу:____________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

С  условиями   получения  жилищной  субсидии  ознакомлен(ны)  и  обязуюсь

(обязуемся) их выполнять:

1)_______________________________________________________________________

        (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

2)_______________________________________________________________________

        (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

3)_______________________________________________________________________

        (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

4)_______________________________________________________________________

        (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_______________________________________________________________________

        (наименование и номер документа,кем и когда выдан)

2)_______________________________________________________________________

        (наименование и номер документа,кем и когда выдан)

3)_______________________________________________________________________

        (наименование и номер документа,кем и когда выдан)

4)_______________________________________________________________________

        (наименование и номер документа,кем и когда выдан)