Приложение N 1. Заявление (рапорт) об участии в процессных мероприятиях и о своем согласии и согласии всех членов своей семьи на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Административному регламенту

                            _____________________________________________

                            (руководителю исполнительного органа субъекта

                                    Российской Федерации, органа местного

                       самоуправления, подразделения, главе администрации

                             г. Байконура, в котором гражданин состоит на

                         учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях

                       (в качестве имеющего право на получение социальной

                               выплаты для приобретения жилого помещения)

                   от гражданина (гражданки) ___________________________,

                                   (фамилия, имя и отчество (при наличии)

                       проживающего (проживающей) по адресу _____________

                              ___________________________________________

                                               (почтовый адрес)

                            Заявление (рапорт)

Прошу включить меня, ___________________________________________________,

                 (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина

Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

     страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета   в   системе

индивидуального  (персонифицированного)   учета   _________,     в состав

участников комплекса процессных мероприятий  "Выполнение  государственных

обязательств  по  обеспечению   жильем   отдельных   категорий   граждан"

государственной программы Российской Федерации "Обеспечение  доступным  и

комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации".

     В соответствии с подпунктом ___ пункта 5 Правил выпуска и реализации

государственных  жилищных  сертификатов  в  рамках  реализации  комплекса

процессных  мероприятий  "Выполнение  государственных     обязательств по

обеспечению жильем отдельных категорий граждан" государственной программы

Российской  Федерации  "Обеспечение  доступным  и  комфортным    жильем и

коммунальными  услугами  граждан  Российской   Федерации",   утвержденных

постановлением Правительства Российской Федерации  от  21  марта  2006 г.

N 153  "Об  утверждении  Правил  выпуска  и  реализации   государственных

жилищных  сертификатов   в   рамках   реализации   комплекса   процессных

мероприятий  "Выполнение  государственных  обязательств  по   обеспечению

жильем отдельных категорий граждан" государственной программы  Российской

Федерации "Обеспечение доступным  и  комфортным  жильем  и  коммунальными

услугами  граждан  Российской  Федерации",  имею   право   на   получение

социальной выплаты  для  приобретения  жилого  помещения,  удостоверяемой

государственным жилищным сертификатом.

     Избранное   место   жительства   (указывается   только   гражданами,

указанными  в  подпунктах  "а",  "б",  "з"  и  "и"  пункта  5   указанных

Правил)_________________________________________________________________.

                     (наименование субъекта Российской Федерации)

     Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях (имеющего

право на получение социальной выплаты для приобретения жилого  помещения)

с "___" ____________ _____ г.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                  (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

         (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина

Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета __________;

дети: сын (дочь) _______________________________________________________,

                  (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

         (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина

Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета __________;

родители: ______________________________________________________________,

                  (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

         (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина

Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета __________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

 (степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

         (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина

Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального

(персонифицированного) учета __________.

     О порядке и условиях получения социальной выплаты  для  приобретения

жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом, в

рамках   реализации   комплекса   процессных   мероприятий    "Выполнение

государственных обязательств по обеспечению  жильем  отдельных  категорий

граждан"  государственной  программы  Российской  Федерации  "Обеспечение

доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской

Федерации" проинформирован.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

__________________________________ ________________ ______________

    (фамилия, имя и отчество           (подпись)        (дата)

  (при наличии) заявителя)

     Я и члены моей семьи даем  согласие  в  соответствии  со   статьей 9

Федерального закона "О  персональных  данных"  на   автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку моих персональных

данных и  персональных  данных  членов  моей  семьи  в  целях   участия в

комплексе процессных мероприятий "Выполнение государственных обязательств

по  обеспечению  жильем  отдельных  категорий  граждан"   государственной

программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем

и коммунальными услугами  граждан  Российской  Федерации",  а   именно на

совершение действий, предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального

закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в

_________________________________________________________________________

          (наименование органа исполнительной власти субъекта

_________________________________________________________________________

   Российской Федерации, органа местного самоуправления, подразделения,

                       администрации г. Байконура)

     для  участия  в  указанном  комплексе   процессных     мероприятий и

предоставления  мне  и  членам  моей   семьи   социальной     выплаты для

приобретения жилого помещения,  удостоверяемой  государственным  жилищным

сертификатом.

     Настоящее   согласие   дается   до   истечения       сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

_____________________________________   __________________   ____________

(фамилия, имя и отчество (при наличии)       (подпись)          (дата)

                 заявителя)

_____________________________________   __________________   ____________

(фамилия, имя и отчество (при наличии)       (подпись)          (дата)

совершеннолетнего члена семьи заявителя)

_____________________________________   __________________   ____________

(фамилия, имя и отчество (при наличии)       (подпись)          (дата)

совершеннолетнего члена семьи заявителя)