Приложение N 4. Выписка из реестра государственных жилищных сертификатов, выданных в рамках мероприятия

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                   Выписка

     из реестра государственных жилищных сертификатов, выданных в рамках

                               мероприятия

_________________________________________________________________________

                         (наименование мероприятия)

     комплекса   процессных   мероприятий   "Выполнение   государственных

обязательств  по  обеспечению   жильем   отдельных   категорий   граждан"

государственной программы Российской Федерации "Обеспечение  доступным  и

комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации

_________________________________________________________________________

              (наименование органа исполнительной власти,

            выдавшего государственные жилищные сертификаты)

Приказ ответственного исполнителя государственной программы

от "___" ____________ 20______ г. N______

N п/п	Государственный жилищный сертификат				Данные о владельце сертификата и членах его семьи						Субъект Российской Федерации, для приобретения жилого помещения на территории которого предоставлена социальная выплата
	серия	номер	дата выдачи	размер предоставленной социальной выплаты (рублей)	фамилия, имя и отчество (при наличии) владельца сертификата и членов его семьи	степень родства	документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации		число, месяц, год рождения	страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета
							серия и номер	кем и когда выдан
Итого: государственных жилищных сертификатов, суммарный размер социальной выплаты рублей

_______________________ __________ _______________ "___" ________ 20__ г.

(должность уполномоченного (подпись)    (ф.и.о.)

должностного лица органа

исполнительной власти субъекта

  Российской Федерации)

________________________ ____________ ___________________ _______________

(должность уполномоченного (подпись)       (ф.и.о.)          (телефон)

лица, ведущего реестр)

М.П.

     Примечание.  В  графе   "степень   родства"   настоящего   документа

указывается степень родства по отношению к владельцу сертификата  (супруг

(супруга), мать, отец, сын, дочь), а в случае  совместного   проживания с

владельцем государственного жилищного сертификата иных лиц, признанных  в

установленном порядке членами  его  семьи,  в  указанной  графе  делается

отметка "прочие".