Приложение N 6. Заявление (рапорт) о выдаче государственного жилищного сертификата в рамках мероприятия

Приложение N 6
к Административному регламенту

                                    _____________________________________

                                            (руководителю органа местного

                                     самоуправления, подразделения, главе

                                              администрации г. Байконура)

                        от гражданина (ки) _____________________________,

                                                       (ф.и.о.)

                            проживающего(ей) по адресу __________________

                             ___________________________________________,

                               (адрес регистрации по месту жительства и

                                                 фактического проживания)

                                  телефон _______________________________

                      Заявление (рапорт)

Прошу выдать мне, ______________________________________________________,

                                         (ф.и.о.)

паспорт ________________ выданный _______________________________________

"___" ____________ _____ г.,

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета __________________, государственный жилищный

сертификат в рамках мероприятия _________________________________________

                                        (наименование мероприятия)

       комплекса  процессных  мероприятий   "Выполнение   государственных

обязательств  по  обеспечению   жильем   отдельных   категорий   граждан"

государственной программы Российской Федерации "Обеспечение  доступным  и

комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской  Федерации"

для              приобретения              жилого               помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается "на  территории"  и  наименование  субъекта  Российской

Федерации, за исключением граждан,  подлежащих  переселению  из  закрытых

административно-территориальных образований, для которых указывается  "за

границами  закрытого  административно-территориального    образования", и

граждан, подлежащих переселению с территории  комплекса  "Байконур",  для

которых указывается "на территории Российской Федерации")

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                              (ф.и.о., дата рождения)

паспорт ________________ выданный _______________________________________

"___" ____________ _____ г.,

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета ___________,

проживает по адресу ____________________________________________________;

      (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

дети:

________________________________________________________________________,

                 (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________

выданный ________________________________ "___" ____________ _____ г.,

страховой номер индивидуального  лицевого счета в системе индивидуального

(персонифицированного) учета ___________,

проживает по адресу ____________________________________________________;

        (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

родители:

________________________________________________________________________,

                 (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________

выданный ________________________________ "___" ____________ _____ г.,

страховой номер индивидуального  лицевого счета в системе индивидуального

(персонифицированного) учета ___________,

проживает по адресу ____________________________________________________;

        (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

                 (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________

выданный ________________________________ "___" ____________ _____ г.,

страховой номер индивидуального  лицевого счета в системе индивидуального

(персонифицированного) учета ___________,

     Состою  на  учете  в  качестве  нуждающегося  в   жилых   помещениях

(нуждающегося в улучшении жилищных условий, имеющего право  на  получение

социальной  выплаты  для   приобретения   жилого       помещения) с "___"

____________ _____ г. в _________________________________________________

                              (место постановки на учет)

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых   помещений для

постоянного проживания на территории Российской Федерации  ______________

_________________________________________________________________________

                  (указывается "не имеем" или "имеем")

     Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или)  членами

моей семьи по договорам социального найма и  (или)  принадлежащих   мне и

(или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)

     Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации

или местного бюджета на приобретение или  строительство  жилых  помещений

мною и членами моей семьи

_________________________________________________________________________

      (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

 денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма

                                выплаты)

     Действия и гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями,  которые

привели  к  уменьшению  размера  занимаемых  жилых  помещений    или к их

отчуждению, мной и (или) членами моей семьи

_________________________________________________________________________

             (указывается "не совершались" или "совершались")

     Сведения  о  действиях  и  гражданско-правовых  сделках     с жилыми

помещениями,  которые  привели  к  уменьшению  размера   занимаемых жилых

помещений или к их отчуждению (за исключением  безвозмездного  отчуждения

этого   жилого   помещения   в    государственную    или    муниципальную

собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Действие (гражданско-правовая сделка) с жилыми помещениями, которое привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанного действия (сделки)

     Я и члены моей семьи  достоверность  и  полноту  настоящих  сведений

подтверждаем.  Даем  согласие  на  проведение   проверки   представленных

сведений  в  федеральных  органах  исполнительной   власти   (федеральных

государственных органах), включая федеральный орган исполнительной власти

по федеральному государственному контролю  (надзору)  в  сфере  миграции,

Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а

также согласие на обработку персональных данных.

Я, _____________________________________________________________________,

                               (ф.и.о.)

     предупрежден  о  привлечении  к  ответственности  в   соответствии с

законодательством   Российской   Федерации   в   случае       выявления в

представленных мною сведениях  и  документах,  прилагаемых  к  заявлению,

данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием  для

получения государственного жилищного сертификата.

     С условиями получения  и  использования  государственного  жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

_____________________ ___________________ "___" __________ 20___ г.

 (ф.и.о. заявителя)       (подпись)

Члены семьи с заявлением согласны:

____________________________________ ________________________

           (ф.и.о.)                         (подпись)

____________________________________ ________________________

           (ф.и.о.)                         (подпись)

____________________________________ ________________________

           (ф.и.о.)                         (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Примечания:

     1. Согласие с заявлением (рапортом) за  несовершеннолетних  и  (или)

недееспособных  членов  семьи  подписывают  их   законные   представители

(опекуны).

     2.  Подписи  заявителя  и  членов  его  семьи  заверяются   подписью

уполномоченного  должностного   лица   органа   местного   самоуправления

(подразделения,  администрации  г. Байконура),  осуществляющего  вручение

государственного  жилищного  сертификата,  и  печатью  указанного  органа

местного самоуправления (подразделения, администрации г. Байконура).