Приложение N 2. Заявление о перечислении средств социальной выплаты взамен предоставления в собственность бесплатно земельного участка, находящегося в собственности Ирбитского муниципального образования

Приложение N 2
к настоящему условию и порядку
предоставления социальной выплаты
от 21.12.2018 г. N 1086-ПА

                               В администрацию

                               Ирбитского муниципального образования

                               от _______________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                               __________________________________________

                               (паспорт серия, номер, кем и когда выдан)

                               __________________________________________

                                        (адрес места жительства,

                                           контактный телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  перечислить средства социальной выплаты взамен предоставления

в    собственность    бесплатно    земельного   участка,  находящегося  в

собственности Ирбитского муниципального образования, в сумме (___________

_____________________________________________________) рублей

           (сумма прописью)

по следующим реквизитам:

Наименование получателя (Ф.И.О. лица, на чье имя открыт счет)

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Лицевой счет ____________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Кор. счет _______________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

ИНН ________________________________

КПП ________________________________

БИК ________________________________

Дата __________________