Приложение 1. Заявление на получение разрешения на осуществления земляных работ

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

В Администрацию муниципального образования ___________________________________________

Заявление
на получение разрешения на осуществления земляных работ
"___" ____________ 20__ г.

Заказчик (юридическое лицо)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес: ____________________________________________________________

тел. ______________________________________________________________

ИНН____________________ расчетный счет ____________________________

Банк

__________________________________________________________________

БИК___________________________корр. счет __________________________

М.П.

Заказчик (физическое лицо)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения ____________________________________________________,

дата рождения "______" ______________ ________ г.

домашний адрес ___________________________________________________,

тел. ______________________

Паспорт: серия __________ N ______________,

дата выдачи _____________________________

кем выдан, когда____________________________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя:

серия __________________ N ____________, дата выдачи ________________,

кем выдано ______________________________

ИНН______________________________________________________________

Объект и его назначение

__________________________________________________________________

адрес______________________________________________________________

(указать улицы, на которых будут производиться работы)

Район_____________________________________________________________

Проект N ____________________ разработан ___________________________

__________________________________________________________________

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других

видов работ: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Вид работ: _________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж,

__________________________________________________________________

(некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) ________________ кв. м;

газон ____________________________________ кв. м;

грунт ____________________________________ кв. м;

бордюр (поребрик) ________________________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ:

с "____" ____________ 20__ г. по "____" ____________ 20__ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен

проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к нему территории. Об административной ответственности предупрежден.

"_____"_____________20__ г. __________________________________

(подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо) _______________________________________

__________________________________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель_______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес_____________________________________________________________

тел. _______________________________________________________________

Лицензия N ____________ от ____________ действительна до _____________

ИНН_______________________ расч. счет _____________________________

Банк __________________________________________________________________

БИК___________________________ корр. счет _________________________

М.П.

Паспорт: серия __________ N ______________,

дата выдачи _____________________________

кем выдан, когда____________________________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя:

серия __________________ N ____________, дата выдачи ________________,

кем выдано ______________________________

ИНН______________________________________________________________

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил благоустройства территории муниципального образования город Белев, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупрежден.

"_____"_____________20__ г. __________________________________

(подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

М.П.

__________________________________________________________________

(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

СОГЛАСОВАНО:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, подпись, Ф.И.О.)