Приложение. Ходатайство к увековечению памяти выдающихся граждан Светлоярского муниципального района Волгоградской области

Приложение
к Положению об увековечении
памяти выдающихся граждан Светлоярского
муниципального района

В комиссию по рассмотрению материалов об увековечении  памяти  выдающихся

        граждан Светлоярского муниципального района Волгоградской области

                           Ходатайство

            к увековечению памяти выдающихся граждан

        Светлоярского муниципального района Волгоградской области

_________________________________________________________________________

ходатайствует

        (наименование предприятия, учреждения, коллектива и т.д.)

об увековечении памяти:

1. Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Пол __________________________________________________________________

3. Дата рождения ________________________ Дата смерти ___________________

4. Место рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Образование

_________________________________________________________________________

      (специальность по образованию, наименование учебного

                     заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Ученая степень, ученое звание

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Какими государственными наградами награжден (а) и дата награждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Последнее место жительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Общий трудовой стаж

_________________________________________________________________________

Стаж работы в отрасли

_________________________________________________________________________

10. Биографические сведения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Характеристика  с   указанием   конкретных   заслуг   представляемого

(основания) к увековечению памяти

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Форма и место увековечения

_________________________________________________________________________

Расходы по

_________________________________________________________________________

               (изготовлению, сооружению, установке и т.д.)

будут произведены за счет средств

________________________________________________________________________.

               (наименование предприятия, учреждения,

                         коллектива и т.д.)

Протокол

_________________________________________________________________________

                       (общего собрания и т.д.)

от ___________ 20__ г.

Должностное лицо, субъект

права законодательной инициативы _____________ __________________________

                                   (подпись)          (расшифровка)