Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу главного управления
регионального государственного
контроля и лицензирования
Правительства Хабаровского края
от 19.05.2023 г. N 8-п

"Приложение N 1
к административному регламенту
исполнения главным управлением
регионального государственного
контроля и лицензирования Правительства
Хабаровского края государственной
услуги по выдаче лицензий на розничную
продажу алкогольной продукции (за
исключением лицензий на розничную продажу
произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой продукции)
на территории Хабаровского края,
утвержденный приказом главного
управления регионального
государственного контроля и лицензирования
Правительства Хабаровского края
от 23 августа 2022 г. N 24-п"

                                            Кому адресован документ:

         (Главное управление регионального государственного контроля

                   и лицензирования Правительства Хабаровского края)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче или переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Сведения о заявителе:

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)  руководителя  или

иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________ (вид документа)

_____________________________________________________ (серия, номер)

________________________________________________________ (кем выдан)

______________________________________________________ (когда выдан)

Полное   наименование   юридического    лица    (графа   заполняется

автоматически,   в   случае подачи  заявления  в  форме электронного

документа с использованием ЕПГУ):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сокращенное   наименование  юридического  лица  (графа   заполняется

автоматически,  в  случае  подачи  заявления  в  форме  электронного

документа с использованием ЕПГУ):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Юридический адрес (графа заполняется автоматически, в случае  подачи

заявления в форме электронного документа с использованием ЕПГУ):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о постановке  на налоговый учет  юридического  лица  (графа

заполняется   автоматически,  в   случае  подачи  заявления в  форме

электронного документа с использованием ЕПГУ):

ИНН (графа заполняется автоматически, в случае  подачи  заявления  в

форме электронного документа с использованием ЕПГУ) ________________

_____________________________

КПП (графа заполняется автоматически, в  случае подачи  заявления  в

форме электронного документа с использованием ЕПГУ)_________________

____________________________________________________________________

(указываются код причины постановки на учет (КПП),  присвоенный  при

остановке   на  учет  в   налоговом  органе   по  месту   нахождения

организации, и код причины постановки на учет (КПП), присвоенный при

постановке  на  учет  в   налоговом  органе   по   месту  нахождения

соответствующих  обособленных  подразделений,  в  которых  заявитель

осуществляет    (намеревается   осуществлять)    розничную   продажу

алкогольной продукции/розничную продажу  алкогольной  продукции  при

оказании услуг общественного питания)

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

ОГРН (графа заполняется автоматически, в случае подачи  заявления  в

форме электронного документа с использованием ЕПГУ)

____________________________________________________________________

Контактная информация

(сведения, которые будут внесены в  государственный  сводный  реестр

выданных лицензий):

Контактный телефон

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты

____________________________________________________________________

Прошу предоставить государственную услугу Лицензирование розничной

продажи алкогольной продукции в форме (нужное подчеркнуть) (выбрать

из   выпадающего  списка,  в  случае  подачи   заявления   в   форме

электронного документа с использованием ЕПГУ):

Выдачи лицензии (выбрать из  выпадающего  списка,  в  случае  подачи

заявления в форме электронного документа с использованием ЕПГУ)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (указывается лицензируемый вид деятельности)

Переоформления лицензии (графа заполняется автоматически,  в  случае

подачи заявления  в форме  электронного документа  с  использованием

ЕПГУ)

____________________________________________________________________

(указывается номер лицензии, содержащийся в государственном сводном

                      реестре лицензий)

в связи с

____________________________________________________________________

(указываются   основания   (причина)   переоформления   лицензии   в

соответствии с пунктами 11 и 12 статьи 19  Федерального закона от 22

ноября   1995 г.   N 171-ФЗ   О    государственном    регулировании

производства   и    оборота   этилового    спирта,   алкогольной   и

спиртосодержащей  продукции и  об ограничении потребления (распития)

алкогольной  продукции.  В   случае   изменения   места  нахождения

обособленных   подразделений  требуется  уточнить,  в  связи  с  чем

необходимо переоформить лицензию (в связи с исключением, добавлением

или уточнением адреса обособленного подразделения)

Перечень обособленных подразделений для осуществления лицензируемого

вида деятельности:

N п/п	Тип обособленного подразделения (магазин, бар, ресторан и т.п.), КПП обособленного подразделения	Место нахождения обособленного подразделения, кадастровый номер (здания, помещения)	Площадь торгового зала/ зала обслуживания посетителей, номер(а) помещения(ий) согласно техническим документам (техническому паспорту, плану помещений и т.п.)	Площадь складского помещения (при наличии), номер(а) помещения(ий) согласно техническим документам (техническому паспорту, плану помещений и т.п.)

Лицензия испрашивается на срок:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения  об  уплате   государственной  пошлины  (графа  заполняется

автоматически,   в   случае   оплаты   государственной   пошлины   с

использованием ЕПГУ):

Сумма   уплаченной   государственной  пошлины   (графа   заполняется

автоматически,   в   случае   оплаты   государственной   пошлины   с

использованием ЕПГУ):

____________________________________________________________________

Номер и дата платежного поручения (графа заполняется  автоматически,

в случае оплаты государственной пошлины с использованием ЕПГУ):

____________________________________________________________________

Решение уполномоченного органа прошу (нужное подчеркнуть):

Оформить в установленном порядке и вручить при личном обращении

Вручить при личном обращении в МФЦ

Направить по юридическому  адресу  в  форме  документа  на  бумажном

носителе

Направить по электронной почте

Контактная информация заявителя:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

__________________________________________________ (почтовый адрес),

_________________________________________________________ (телефон),

_________________________________________ (адрес электронной почты).

Единоличный исполнительный орган юридического лица
		(подпись) М.П.		Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (полностью)
(генеральный директор и т.д.)

(либо) уполномоченный представитель юридического лица
(основания представительства,		(подпись) М.П.		Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (полностью)
дата и номер документа)

Приложения: 1. Документ, удостоверяющий личность руководителя юридического лица или его представителя на ... л. в ... экз.

2. Доверенность на ... л. в ... экз.

3. Документ, подтверждающий наличие у заявителя уставного капитала (уставного фонда) на ... л. в ... экз.

4. Документы, подтверждающие наличие у заявителя стационарного торгового объекта (технический план при наличии) на ... л. в ... экз.

5. Документы, подтверждающие наличие у заявителя контрольно-кассовой техники на ... л. в ... экз.