Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации Томской области
от 22.05.2023 N 243а

Форма

В Департамент по социально-экономическому

развитию села Томской области,

адрес: г. Томск, ул. Пушкина, 16/1

_______________________________________,

(Наименование участника отбора)

_______________________________________,

(Адрес участника отбора)

________________________________________

(ИНН)

Заявка
на участие в областном конкурсе в агропромышленном комплексе в _______ году по номинации "Лучший дизайн-проект благоустройства территорий, прилегающих к объектам производства, хранения и переработки сельскохозяйственной продукции"

N п/п	Показатель	Единица измерения	Значение показателя
1	2	3	4
1.	Количество наемных работников у участника отбора	Человек
2.	Срок реализации проекта благоустройства территорий, прилегающих к объектам производства, хранения и переработки сельскохозяйственной продукции (далее - проект благоустройства)	Месяцев
3.	Наличие в проекте благоустройства мероприятий по установке малых архитектурных форм	Наличие или отсутствие
4.	Наличие в проекте благоустройства мероприятий по организации освещения	Наличие или отсутствие
5.	Наличие в проекте благоустройства мероприятий по обустройству ограждений	Наличие или отсутствие
6.	Наличие в проекте благоустройства мероприятий по обустройству твердых покрытий для проездов и производственных площадок	Наличие или отсутствие
7.	Наличие в проекте благоустройства мероприятий по обустройству пешеходных коммуникаций, в том числе тротуаров, аллей, тропинок	Наличие или отсутствие

1. Настоящим даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о заявителе, о подаваемой заявке, иной информации о заявителе, связанной с областным конкурсом в агропромышленном комплексе Томской области.

2. Настоящим подтверждаю достоверность представленной информации, соответствие требованиям к участникам отбора, установленным пунктом 8 Порядка предоставления из областного бюджета грантов в форме субсидий победителям областного конкурса в агропромышленном комплексе Томской области, утвержденного постановлением Администрации Томской области от 31.03.2015 N 100а "О государственной поддержке агропромышленного комплекса Томской области".

3. Даю согласие на осуществление Департаментом проверок соблюдения мною порядка и условий предоставления грантов в форме субсидий, в том числе в части достижения результатов их предоставления, а также проверок органами государственного финансового контроля в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

К заявке прилагаются следующие документы на ____ л. в ____ экз.:

1. ___________________________________________________________________;

2. ___________________________________________________________________.

Руководитель	_________________	_________	_____________________
	(Должность)	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество участника отбора) (последнее - при наличии)

Место печати (При наличии)