Приложение 3. Представление о присвоении звания "Почетный гражданин Сонковского муниципального округа"

Приложение 3
к Положению о звании
"Почетный гражданин Сонковского
муниципального округа"

                            Представление

     Звание "Почетный гражданин Сонковского муниципального округа"

                        (наименование награды)

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Гражданство _____________________________________________________

     3. Должность, место работы _________________________________________

                            (полное наименование должности и организации)

     4. Дата рождения _____________________

                       (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

                            (страна, область, район, населенный пункт)

     6. Образование______________________________________________________

                           (наименование учебного заведения,

_________________________________________________________________________

                             специальность по образованию)

_________________________________________________________________________

     (наименование учебного заведения, специальность по образованию)

     7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

     8. Какими государственными наградами,  наградами  областных  органов

государственной власти и органов местного самоуправления  награжден(а)  и

даты награждения:

     9. Домашний адрес: _________________________________________________

     10. Общий стаж работы ______________Стаж работы в отрасли __________

     11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних

     профессиональных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Место нахождения организации
Дата поступления	Д