Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ их земельных участков в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации в Омской области

Приложение N 1
к приказу
Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 22 мая 2023 г. N 84-п

                                Руководителю

                                _________________________________________

                                (наименование государственного учреждения

                                _________________________________________

                                Омской области - многофункционального

                                _________________________________________

                                центра предоставления государственных

                                _________________________________________

                                и муниципальных услуг)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении субсидии на покупку и установку

          газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри

         границ их земельных участков в рамках реализации мероприятий

         по осуществлению подключения (технологического присоединения)

            газоиспользующего оборудования и объектов капитального

                строительства к газораспределительным сетям

                    при догазификации в Омской области

                        I. Сведения о заявителе

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) _______________________________________________

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________

5. Дата рождения ________________________________________________________

6. Адрес места проживания: ______________________________________________

                           (почтовый индекс, наименование района, города,

_________________________________________________________________________

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)

7. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

Наименование		Серия и номер
Кем выдан		Когда выдан

8. В  случае  представления   заявления   представителем  (в  том   числе

законным):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность: наименование, серия, номер,
кем и когда выдан
Документ, подтверждающий полномочия: наименование, серия, номер, кем и когда выдан

9. Прошу предоставить субсидию на покупку и  установку  газоиспользующего

оборудования и  проведение  работ  внутри границ земельного  участка    и

домовладения, расположенных по адресу: _________________________________,

в    рамках    реализации   мероприятий  по  осуществлению    подключения

(технологического присоединения) на основании договора  от "___"  _______

20___  г.  N _________, заключенного с __________________________________

(далее - договор о подключении), в соответствии с Порядком предоставления

субсидий   отдельным   категориям   граждан   на  покупку   и   установку

газоиспользующего  оборудования  и  проведение  работ  внутри  границ  их

земельных участков в рамках реализации   мероприятий   по   осуществлению

подключения    (технологического     присоединения)     газоиспользующего

оборудования    и      объектов      капитального      строительства    к

газораспределительным      сетям    при    догазификации,    утвержденным

постановлением  Правительства  Омской области от 2 марта 2023 года N 95-п

(далее - Порядок).

10. Отношусь к следующей категории граждан (делается отметка):

+-+

+-+  10.1) участники Великой Отечественной войны;

+-+

+-+  10.2) инвалиды боевых действий;

+-+

+-+  10.3) ветераны боевых действий;

+-+  10.4) члены семей погибших (умерших) инвалидов Великой Отечественной

+-+  войны и инвалидов боевых действий, участников Великой  Отечественной

     войны, ветеранов боевых действий;

+-+  10.5) лица в  составе  многодетной   семьи,   зарегистрированной   в

+-+  установленном законодательством порядке, которые определены в пункте

     2 статьи 40 Кодекса Омской области  о  социальной  защите  отдельных

     категорий граждан;

+-+  10.6) малоимущие граждане, в том числе малоимущие  семьи  с  детьми,

+-+  которые по независящим от них  причинам  имеют  среднедушевой  доход

     ниже   величины    прожиточного    минимума,    установленной    для

     соответствующих  социально-демографических  групп  населения  Омской

     области" (далее - малоимущие).

                II. Сведения о составе семьи, доходах, имуществе

                (заполняются в случае, если заявитель относится

                           к категории малоимущих)

11. Сведения о составе семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы - для обучающихся	Образование (специальность, квалификация)
1	2	3	4	5	6	7
Сведения о заявителе и членах семьи, проживающих с ним по одному адресу
Сведения о членах семьи заявителя, проживающих по другому адресу

12. Сведения о доходах(1) заявителя и членов его семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
1	2	3	4
1		Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
		Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
		Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
		Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
		Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников
		Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье и (или) отдельным членам семьи
		Другие доходы
2		Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
		Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
		Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
		Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
		Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников
		Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье и (или) отдельным членам семьи
		Другие доходы
3		Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
		Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
		Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
		Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
		Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных
		фондов и других источников
		Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье и (или) отдельным членам семьи
		Другие доходы

13. Сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности:

N п/п	Вид и наименование имущества (2)	Вид собственности (3)	Местонахождение имущества (регистрация)
1	2	3	4

14. В    случае   принятия   решения   о  предоставлении   (об  отказе  в

предоставлении) субсидии прошу направить  соответствующее  уведомление  в

форме документа  на  бумажном  носителе  (электронного документа) (нужное

подчеркнуть) по адресу: ________________________________________________.

15. Настоящим заявлением подтверждаю,  что  вся представленная информация

является полной и достоверной.

16. Настоящим  заявлением   выражаю   согласие   Министерству   труда   и

социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, и ______________________________________________________

               (наименование государственного учреждения Омской области -

________________________________________________________________________,

       многофункционального центра предоставления государственных

                           и муниципальных услуг)

расположенному по адресу: _______________________________________________

(далее - учреждение),  на  обработку  содержащихся   в  нем  персональных

данных, т.е. их сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение), использование,  распространение,  обезличивание,

блокирование,   уничтожение   в   целях   получения   государственных   и

муниципальных услуг.

17. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

18. В соответствии с настоящим заявлением я:

     даю  согласие на проведение в отношении меня проверочных мероприятий

в  связи  с  обращением за предоставлением субсидии и на обработку в этих

целях моих персональных данных;

     обязуюсь  использовать  средства субсидии в целях и в соответствии с

порядком  внесения платы, установленным пунктом 13 типовой формы договора

о    подключении    (технологическом    присоединении)  газоиспользующего

оборудования  к сети газораспределения в рамках догазификации (приложение

N 8    к    Правилам    подключения    (технологического   присоединения)

газоиспользующего  оборудования  и  объектов капитального строительства к

сетям    газораспределения,   утвержденным  постановлением  Правительства

Российской Федерации от 13 сентября 2021 года N 1547);

     обязуюсь  не  позднее  следующего  дня сообщать в учреждение о любом

изменении  обстоятельств,  с которыми связано мое право на предоставление

субсидии, до принятия им решения по настоящему заявлению;

     подтверждаю,  что  ознакомлен  с условиями и порядком предоставления

субсидии,  а  также с обязанностью осуществить возврат полученных в связи

с ее предоставлением денежных средств при наличии следующих оснований:

     -  отсутствие  права  на  предоставление  субсидии  на момент подачи

заявления;

     -  утрата права на предоставление субсидии в период с момента подачи

заявления до принятия решения о предоставлении субсидии учреждением;

     - нецелевое расходование средств субсидии;

     -  предоставление  недостоверных  сведений  и  документов при подаче

заявления.

     Я уведомлен о том, что:

     -  в  случае  выявления  основания  для  возврата субсидии указанные

денежные  средства  подлежат  возврату  мной  в  бюджет  Омской области в

течение  7  рабочих  дней  со  дня  получения соответствующего требования

учреждения;

     -   при  невыполнении  требования  учреждения  о  возврате  денежных

средств в указанный срок они будут взысканы в судебном порядке.

19. К заявлению  прилагаются  документы  (в  том  числе копии документов,

подтверждающих наличие у заявителя статуса лица, относящегося к отдельным

категориям граждан, установленным пунктом 7  Порядка,  копия  договора  о

подключении):

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

"___" ____________ 20___ г. ___________________ _________________________

                            (подпись заявителя)    (инициалы, фамилия

                                                       заявителя)

Регистрационный номер заявления: _____________________

Дата приема заявления: "___" ____________ 20___ г.

                                                 ________________________

                                                        (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                             Расписка-уведомление

От ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление о предоставлении выплаты и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления "___" ____________ 20___ г.

                                                 ________________________

                                                        (подпись)

_______________________________________

     (1)  Сведения  о доходах указываются в соответствии с Перечнем видов

доходов,  учитываемых  при  расчете среднедушевого дохода семьи и одиноко

проживающего   гражданина  для  оказания  им  государственной  социальной

помощи,  утвержденным  постановлением  Правительства Российской Федерации

от  20  августа  2003 года N 512, постановлением Правительства Российской

Федерации  от 29 октября 2022 года N 1933 "Об особенностях предоставления

некоторых  мер  социальной  поддержки,  а  также оказания государственной

социальной  помощи  на  основании  социального  контракта семьям граждан,

призванных    на   военную  службу  по  мобилизации  в  Вооруженные  Силы

Российской Федерации".

     (2)    Указываются,   например,  земельный  участок,  жилой  дом,  ,

квартира,    дачи,   гаражи,  автомобили,  автоприцепы,  мототранспортные

средства, сельскохозяйственная техника и др.

     (3)  Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной  собственности указываются иные лица (Ф.И.О или наименование),

в  собственности  которых  находится имущество; для долевой собственности

указывается доля гражданина.