Приложение N 2. Заявление о перечислении субсидии на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ их земельных участков в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации в Омской области

Приложение N 2
к приказу
Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 22 мая 2023 г. N 84-п

                                Руководителю

                                _________________________________________

                                (наименование государственного учреждения

                                _________________________________________

                                Омской области - многофункционального

                                _________________________________________

                                центра предоставления государственных

                                _________________________________________

                                и муниципальных услуг)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о перечислении субсидии на покупку и установку газоиспользующего

       оборудования и проведение работ внутри границ их земельных

        участков в рамках реализации мероприятий по осуществлению

     подключения (технологического присоединения) газоиспользующего

         оборудования и объектов капитального строительства к

     газораспределительным сетям при догазификации в Омской области

                           Сведения о заявителе

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) _______________________________________________

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________

5. Дата рождения ________________________________________________________

6. Адрес места проживания: ______________________________________________

                           (почтовый индекс, наименование района, города,

_________________________________________________________________________

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)

7. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

Наименование		Серия и номер
Кем выдан		Когда выдан

8. В  случае  представления   заявления   представителем  (в  том   числе

законным):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность: наименование, серия, номер,
кем и когда выдан
Документ, подтверждающий полномочия: наименование, серия, номер, кем и когда выдан

9. Прошу     перечислить    мне   субсидию   на   покупку   и   установку

газоиспользующего  оборудования  и   проведение   работ   внутри   границ

земельного участка и домовладения (далее - субсидия) в размере

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________ рублей

на специальный счет N __________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________,

в целях покупки и установки газоиспользующего оборудования  и  проведения

работ внутри границ земельного участка и домовладения, расположенного  по

адресу: ________________________________________________________________,

в связи с принятием решения о предоставлении субсидии  в  соответствии  с

постановлением Правительства Омской области от 2 марта 2023 года N 95-п.

10. К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

"___" ____________ 20___ г. ___________________ _________________________

                            (подпись заявителя)    (инициалы, фамилия

                                                       заявителя)

Регистрационный номер заявления: _____________________

Дата приема заявления: "___" ____________ 20___ г.

                                                 ________________________

                                                        (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                             Расписка-уведомление

От ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление о предоставлении выплаты и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления "___" ____________ 20___ г.

                                                 ________________________

                                                        (подпись)