Приложение

Приложение
к приказу Министерства природных
ресурсов и экологии Омской области
от 22 мая 2023 г. N 46

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача и аннулирование охотничьего
билета единого федерального образца"

  +------------+

  |            |                      В Министерство природных ресурсов и

  |            |                      экологии Омской области

  |    Место   |

  |  для фото  |

  |  30x40 мм  |

  |            |

  |            |

  +------------+

                               Заявление

         о получении охотничьего билета единого федерального образца

1. ______________________________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. Данные основного документа, удостоверяющего личность: ________________

4.1. Наименование документа ______________; 4.2. Серия _________ N _____;

4.3. Дата выдачи _____________; 4.4. Кем выдан __________________________

_________________________________________________________________________

5. Почтовый адрес (с почтовым индексом) _________________________________

_________________________________________________________________________

6. Номер контактного телефона ___________________________________________

7. Адрес электронной почты ______________________________________________

                       +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

8. ИНН (при наличии)   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                       +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

9. СНИЛС (при наличии) |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |

                       +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

10. Дополнительные сведения: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу выдать мне охотничий билет единого федерального образца.

     С требованиями охотничьего минимума ознакомлен.

     Непогашенной   или  неснятой  судимости  за  совершение  умышленного

преступления не имею.

     Приложения:

     1. Две личные фотографии размером 30x40 мм.

     2. Копия     основного    документа,    удостоверяющего    личность,

на _____ листах.

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Даю   свое  согласие  на  обработку  и  проверку  указанных  мною  в

заявлении  персональных  данных:  фамилия,  имя, отчество, дата рождения;

паспортные    данные;  место  рождения;  сведения  о  месте  регистрации,

проживании;  контактная  информация; ИНН; СНИЛС; дополнительные сведения,

в  целях  оформления  и  выдачи  охотничьего  билета единого федерального

образца       и    ведения    государственного    охотничьего    реестра,

автоматизированной  обработки,  передачи  и хранения персональных данных.

Согласие  действительно  в течение действия охотничьего билета. Настоящее

согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

______________           ___________          ___________________________

    (дата)                (подпись)              (расшифровка подписи)

Выдан охотничий билет серия 55 N _______, дата выдачи "__"_______ 20__ г.