Приложение. Форма заявления о выплате денежного поощрения Губернатора Омской области для обучающихся, поступивших в образовательные организации высшего образования и их филиалы, расположенные на территории Омской области, с высокими баллами единого государственного экзамена

Приложение
к приказу
Министерства
образования
Омской области
от 22 мая 2023 г. N 43

                             Форма заявления

         о выплате денежного поощрения Губернатора Омской области

        для обучающихся, поступивших в образовательные организации

             высшего образования и их филиалы, расположенные

            на территории Омской области, с высокими баллами

                   единого государственного экзамена

                                      В Министерство образования

                                      Омской области

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                          (указывается ФИО полностью)

                                      дата рождения: ____________________

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                          (указывается полный адрес)

                                      паспорт серия ___________ N ______,

                                      выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                      дата выдачи _______________________

                                      ИНН _______________________________

                                      СНИЛС _____________________________

                                      телефон ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выплате денежного поощрения Губернатора Омской области

        для обучающихся, поступивших в образовательные организации

             высшего образования и их филиалы, расположенные

             на территории Омской области, с высокими баллами

                    единого государственного экзамена

     Прошу  выплатить  мне  денежное поощрение Губернатора Омской области

для   обучающихся,  поступивших  в  образовательные  организации  высшего

образования  и  их филиалы, расположенные на территории Омской области, с

высокими  баллами  единого  государственного  экзамена  (далее - денежное

поощрение), путем перечисления денежных средств на расчетный счет

N ______________________________________________________________________,

                          (номер расчетного счета)

открытый В _____________________________________________________________.

                       (наименование кредитной организации)

Реквизиты кредитной организации:

Кор/счет ________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

БИК ____________________________________________________________________,

либо через организацию почтовой связи.

(по выбору заявителя, нужное подчеркнуть)

     Подтверждаю, что ранее денежное поощрение не назначалось.

     Настоящим   заявлением  выражаю  согласие  Министерству  образования

Омской  области  на  обработку  содержащихся  в  нем  и  в представленных

документах моих персональных данных.

"___" __________ 20__ года _________________/ ___________________________

                         (подпись обучающегося)   (ФИО обучающегося)