Приложение N 1

Приложение N 1
Утверждено
приказом
министерства государственного
жилищного, строительного и технического
контроля (надзора) Тамбовской области
от 19.05.2023 N 113

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оценка технического состояния и
определение остаточного ресурса
поднадзорных машин и оборудования
по запросам владельцев,
государственных и других органов"

                               Заявления

           собственника (владельца) машины или оборудования

      для оценки технического состояния и определение остаточного

               ресурса поднадзорных машин и оборудования

                                            (лицевая сторона)

                               В управление государственного технического

                               надзора    министерства   государственного

                               жилищного,  строительного  и  технического

                               контроля (надзора) Тамбовской области

                               по _________________ городу, району

                               от

                               __________________________________________

                                      Фамилия И.О. или наименование

                                           юридического лица

                               __________________________________________

                                   Адрес проживания, юридический адрес

                               Заявление

     Прошу  оценить  техническое состояние и определить остаточный ресурс

машин и оборудования с выдачей акта:

_________________________________________________________________________

        (указывается наименование, марка, заводской номер машины)

_________________________________________________________________________

        (указывается наименование, марка, заводской номер машины)

_________________________________________________________________________

        (указывается наименование, марка, заводской номер машины)

_________________________________________________________________________

        (указывается наименование, марка, заводской номер машины)

_________________________________________________________________________

        (указывается наименование, марка, заводской номер машины)

________________20____ г.                 _______________________________

Дата подачи заявления                          Подпись, фамилия, И.О.

                                                      (оборотная сторона)

                     Сведения о собственнике техники

_________________________________________Дата рождения___________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность,_______________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                           когда и кем выдан)

Адрес регистрации________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон_________________ Адрес электронной почты_________________________

Настоящим   подтверждаю   свое   согласие  на  осуществление  управлением

государственного   технического   надзора  министерства  государственного

жилищного,  строительного  и  технического  контроля (надзора) Тамбовской

области  следующих  действий с моими персональными данными (персональными

данными  недееспособного  лица  - субъекта персональных данных (в случае,

если  заявитель  является  законным  представителем):  обработка (включая

сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  обезличивание,  распространение (в том числе

передача  третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных),

в   том   числе   в  автоматизированном  режиме.  Настоящее  согласие  не

устанавливает   предельных   сроков   обработки  данных.  Порядок  отзыва

согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная  информация  субъекта  персональных  данных для предоставления

информации  об  обработке  персональных  данных,  а также в иных случаях,

предусмотренных законодательством Российской Федерации:

________________________________________________________________________,

                        (почтовый адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

                        (адрес электронной почты)

Подпись_______________________________________ Дата______________________

               (расшифровка подписи)

                   Сведения о представителе собственника

_________________________________________Дата рождения___________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность,_______________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                          когда и кем выдан)

Проживающий по адресу____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Доверенность ____________________________________________________________

Телефон_________________ Адрес электронной почты_________________________

Настоящим   подтверждаю   свое   согласие  на  осуществление  управлением

государственного   технического   надзора  министерства  государственного

жилищного,  строительного  и  технического  контроля (надзора) Тамбовской

области  следующих  действий с моими персональными данными (персональными

данными  недееспособного  лица  - субъекта персональных данных (в случае,

если  заявитель  является  законным  представителем):  обработка (включая

сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  обезличивание,  распространение (в том числе

передача  третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных),

в   том   числе   в  автоматизированном  режиме.  Настоящее  согласие  не

устанавливает   предельных   сроков   обработки  данных.  Порядок  отзыва

согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная  информация  субъекта  персональных  данных для предоставления

информации  об  обработке  персональных  данных,  а также в иных случаях,

предусмотренных законодательством.

________________________________________________________________________,

                     (почтовый адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

                     (адрес электронной почты)

Подпись___________________________________________ Дата__________________

                 (расшифровка подпись)