Приложение N 2

Приложение N 2
Утверждено
приказом
министерства государственного
жилищного, строительного и технического
контроля (надзора) Тамбовской области
от 19.05.2023 N 113

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оценка технического состояния и
определение остаточного ресурса
поднадзорных машин и оборудования
по запросам владельцев,
государственных и других органов"

                                Акт

    осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа

                                                        (лицевая сторона)

    Управление технического надзора министерства государственного

     жилищного, строительного и технического контроля (надзора)

                        Тамбовской области

                                Акт

    осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа

"___"______________ 20___ г.                         "__" ч. "_____" мин.

                                                     (время осмотра)

Место осмотра____________________________________________________________

             (город, район, улица, номер дома, наименование организации)

Мною, государственным инженером-инспектором______________________________

                                              (наименование инспекции,

_________________________________________________________________________

                  фамилия, имя, отчество инспектора)

произведен осмотр________________________________________________________

                       (наименование объекта, завод-изготовитель)

Марка________________________ Основной ведущий мост N____________________

Год выпуска__________________ Основной ведущий мост N____________________

Заводской N__________________ Цвет_______________________________________

Двигатель (модель)___________ Паспорт машины серия_________ N____________

Двигатель N__________________ Свидетельство о регистрации серия____ N____

КПП N________________________ Гос. регистр. знак серия______ N___________

срок службы________ лет__________________________________________________

                       (источник информации, обоснование принятых данных)

наработка________ мотто-часов,_________ у.э. га__________________________

                                                (источник информации,

                                             обоснование принятых данных)

принадлежащего___________________________________________________________

                      (почтовый адрес владельца, телефон; для юридических

_________________________________________________________________________

          лиц - наименование, юридический адрес, банковские реквизиты)

доверенное лицо__________________________________________________________

                      (фамилия, и. о., доверенность N, дата выдачи)

                          ПРИ ОСМОТРЕ УСТАНОВЛЕНО:

_________________________________________________________________________

(определяется    техническое    состояние,   соответствие   комплектности

_________________________________________________________________________

стандартной, наличие дополнительного оборудования и оснастки, указывается

_________________________________________________________________________

сведения о произведенных ремонтах и заменах агрегатов, характер и степень

_________________________________________________________________________

сложности      требуемого      ремонта      или     замены     агрегатов,

_________________________________________________________________________

                 характер и степень сложности повреждений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                      (оборотная сторона)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   Акт составлен по наружному осмотру.

При осмотре присутствовали:

Владелец транспортного средства ___________________  ____________________

                                  (фамилия, и.о.)          (подпись)

Доверенное лицо                 ___________________  ____________________

                                  (фамилия, и.о.)          (подпись)

Другие заинтересованные лица    ___________________  ____________________

                                  (фамилия, и.о.)          (подпись)

                                ___________________  ____________________

                                  (фамилия, и.о.)          (подпись)

Государственный инженер-инспектор ___________________  ____________________

                                  (фамилия, и.о.)          (подпись)

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    государственного инженера-инспектора управления государственного

      технического надзора министерства государственного жилищного,

   строительного и технического контроля (надзора) Тамбовской области

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Государственный инженер-инспектор  ___________________  _________________

                                      (фамилия, и.о.)        (подпись)