Приложение N 5. Акт проверки

Приложение N 5
к Порядку
осуществления
муниципального жилищного контроля
в муниципальном образовании -
Алексеевское сельское поселение

                             АКТ ПРОВЕРКИ N _____

     На   основании   распоряжения   руководителя  органа  муниципального

жилищного контроля Алексеевского сельского поселения от ________ N ______

была проведена внеплановая (плановая) выездная проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. гражданина),

проживающего по адресу: _________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дата и время проведения проверки: "__" ________ 20__ г. с __ час. __ мин.

до __ час. __ мин.

Продолжительность _____ час.

Общая продолжительность проверки _______________________________________.

                                       (рабочих дней/часов).

     С копией распоряжения руководителя органа  муниципального  жилищного

контроля Алексеевского сельского поселения от ________ N ___ о назначении

проверки ознакомлен: ____________________________________________________

                         (Ф.И.О. гражданина или его уполномоченного

                                       представителя)

"___"______________ 20___ г. _______________

                                (подпись)

     Лицо(а), проводившее(ие) проверку: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О., должность муниципального жилищного инспектора)

При проведении проверки:

участвовали: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

  (в случае привлечения к участию в проверке эксперта(ов), экспертных

  организаций указывается Ф.И.О., должность эксперта(ов), наименования

      экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

  об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего

                          свидетельство)

присутствовали: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

         (Ф.И.О. гражданина, его уполномоченного представителя)

использовалось оборудование (приборы): __________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

        (фото-, видео- аппаратура, измерительные приборы и т.д.)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     (указывается характер нарушений, лица, допустившие нарушения)

выявлены  факты  невыполнения предписаний органа муниципального жилищного

контроля Алексеевского сельского поселения от __________ N ____:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

              (указываются реквизиты выданных предписаний)

нарушений не выявлено ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Подписи лиц, участвующих в проведении проверки:

____________________________________ ____________________

(Ф.И.О. лица, проводившего проверку)      (подпись)

____________________________________ ____________________

(Ф.И.О. лица, проводившего проверку)      (подпись)

____________________________________ ____________________

(Ф.И.О. лица, проводившего проверку)      (подпись)

     С актом проверки ознакомлен(а), копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а): ____________________________________________________________.

              (Ф.И.О. гражданина или его уполномоченного представителя)

"___"______________ 20___ г. _______________

                                (подпись)

_________________________________________________

_________________________________________________

(пометка об отказе ознакомления с актом проверки)

________________________

(подпись муниципального

 жилищного инспектора)