Приложение 5. Представление избирательной комиссии Амурской области на проведение проверки сведений, указанных гражданами Российской Федерации при внесении (перечислении) пожертвования в избирательные фонды кандидатов при проведении выборов Губернатора Амурской области

Приложение 5
к Инструкции о порядке и формах учета
и отчетности кандидатов о поступлении
средств в избирательные фонды и
расходовании этих средств при проведении
выборов Губернатора Амурской области

                              Представление                              

                 избирательной комиссии Амурской области                 

          на проведение проверки сведений, указанных гражданами          

      Российской Федерации при внесении (перечислении) пожертвования     

         в избирательные фонды кандидатов при проведении выборов         

                      Губернатора Амурской области                       

N п/п	Дата внесения пожертвования	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Сведения о документе, удостоверяющем личность	Гражданство	Адрес места жительства	Результат проверки на соответствие сведениям регистрирующего органа
1	2	3	4	5	6	7	8

Заместитель председателя

 избирательной комиссии

    Амурской области

------------------------  -------------  -----------  -------------------

                            (подпись)      (дата)     (инициалы, фамилия)

Данные проверены.

------------------------  -------------  -----------  -------------------

       (должность           (подпись)      (дата)     (инициалы, фамилия)

  уполномоченного лица         МП

 регистрирующего органа)

________________________