Приложение N 2. Акт обследования жилого помещения

Приложение N 2
к порядку установки автономных
дымовых пожарных извещателей в
местах проживания многодетных
семей и семей, находящихся в
социально опасном положении,
трудной жизненной ситуации на
территории Сысертского городского
округа

                                    Акт

                            обследования N _______

_________________________________              "__" ____________ 20 __ г.

 (место проведения обследования)

     Комиссия в составе:

1. ______________________________________________________________________

                (должность, инициалы и фамилия должностного

                          лица, наименование органа)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

на основании постановления Администрации Сысертского городского округа от

___________ N _________ произвела осмотр жилого помещения, расположенного

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В результате проведенного обследования установлено:

1) площадь помещений _________ м2;

2) количество комнат __________;

3) необходимое количество извещателей __________ ед.

     Замечания, сделанные при осмотре: __________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи  лиц,  принимавших   участие  (присутствовавших)  при  проведении

осмотра:

______________________ ________________ _________________________________

      (должность)          (подпись)         (инициалы и фамилия)

______________________ ________________ _________________________________

      (должность)          (подпись)         (инициалы и фамилия)

______________________ ________________ _________________________________

      (должность)          (подпись)         (инициалы и фамилия)

______________________ ________________ _________________________________

      (должность)          (подпись)         (инициалы и фамилия)

______________________ ________________ _________________________________

      (должность)          (подпись)         (инициалы и фамилия)

     С   установкой  автономных  дымовых  пожарных  извещателей  в  жилых

помещениях согласен/не согласен (прописью)

_________________________________________________________________________

        (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)