Приложение. Заявление о возмещении затрат на установку приборов учета холодной и горячей воды

Приложение
к Порядку

                      В___________________________________________

                       ___________________________________________

                      От гражданина (-ки) ________________________

                      ____________________________________________

                      Зарегистрированного (-ой) по месту жительства:

                      ____________________________________________

                      ____________________________________________

                       контактный телефон: _______________________

                                 Заявление

     В соответствии с муниципальной программой Печенгского муниципального

округа  "Энергосбережение и повышение энергоэффективности" на 2023 - 2025

годы,    утвержденной     постановлением     администрации    Печенгского

муниципального  округа 03.11.2022 N 1506,  прошу  возместить  затраты  на

установку  приборов  учета холодной и горячей воды (нужное подчеркнуть) в

жилом помещении по адресу:_______________________________________________

     Данное  жилое помещение принадлежит к муниципальному жилому фонду на

основании

_________________________________________________________________________

        (документы, подтверждающие принадлежность жилого помещения

           к муниципальному жилому фонду)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

12. _____________________________________________________________________

13. _____________________________________________________________________

14. _____________________________________________________________________

     Сообщенные  мною  сведения  подтверждаю представленными документами.

Поставлен(-а) в известность  о  том, что  представленная информация может

быть проверена.

     Предупрежден(-а) об отказе в возмещении затрат на установку приборов

учета   при  предоставлении  неполных  и  (или)  недостоверных  сведений,

необходимых для предоставления возмещения.

     Согласен(-на) на обработку моих персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

                         ______________________________ подпись заявителя

     Ознакомлен(-а) с тем, что:

     - целью  обработки  моих  персональных  данных  является  возмещение

затрат   на   установку   приборов   учета   холодной   и  горячей  воды.

     - персональные   данные  передаются  мною  лично  или  организациями

(операторами),  участвующими   в   информационном   обмене  на  основании

 договоров (соглашений);

     - с  персональными  данными осуществляются следующие действия: сбор,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передача) и др.;

     - персональные  данные  обрабатываются  автоматизировано, при помощи

специальных  программ,  а  также без использования средств автоматизации;

     - обработка  моих  персональных  данных  будет осуществляться с даты

подписания   настоящего   Согласия   в  течение срока,  необходимого  для

предоставления мне или моей семье возмещения затрат на установку приборов

учета холодной и горячей воды.

     Мне разъяснено право отзыва настоящего Согласия.

     В случае  недееспособности  субъекта персональных данных согласие на

обработку  его  персональных  данных  дает  в  письменной  форме законный

представитель субъекта персональных данных.

     Дата ______________________ Подпись заявителя ______________________