Приложение N 3. Акт о нарушении порядка производства земляных работ

Приложение N 3
к Правилам благоустройства
территории Печенгского муниципального округа
Мурманской области

                                   Акт

             о нарушении порядка производства земляных работ

___________________________                  от "___" __________ 20___ г.

    (место составления)

     Должностным лицом администрации Печенгского муниципального округа __

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., наименование должности)

                                 УСТАНОВЛЕНО:

     1. По адресу: ______________________________________________________

в нарушение пункта _______ Правил благоустройства территории  Печенгского

муниципального округа Мурманской области, утвержденными  решением  Совета

депутатов  Печенгского  муниципального  округа  Мурманской     области от

________ N ____, а именно _______________________________________________

                                     (указать нарушение)

     2. Лицо, осуществившее земляные работы:

согласно специальному разрешению на право производства земляных работ  от

"__" ________ 20__ г. N ____*(1)

     При  осуществлении  земляных  работ   нарушены   следующие   объекты

(элементы) благоустройства:

	необходимое отметить символом - V	ориентировочная площадь (кв. м/м п.)
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем переходном покрытии (щебень))		кв.м.
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем асфальтобетонном покрытии)		кв.м.
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем грунтовом покрытии)		кв.м.
Дорожная одежда межквартальных проездов		кв.м.
Дорожная одежда тротуара, технического тротуара, велодорожки		кв.м.
Дорожная одежда проездов, стоянок (парковок), расположенных на территории имущественного комплекса		кв.м.
Дорожная одежда площадей, тротуаров и иных общественных мест (при существующем покрытии из брусчатки)		кв.м.
Отмостка здания (сооружения)		м.п.
Бортовой камень		м.п.
Озелененная территория (газон)		кв.м.
Ограждения		м.п.
Дорожные знаки		шт.
Дорожная разметка		м.п.
Искусственная неровность		м.п.
Светофорные объекты		шт.
Объекты наружного освещения		шт.
Общая площадь места осуществления земляных работ		кв.м.

     Приложение: фотоматериалы на ______ л.

     Особые отметки: ____________________________________________________

     Должностное лицо ___________ _________ ______________

                      (должность) (подпись) (расшифровка)

------------------------------

*(1) Заполняется в случае, если лицо, осуществившее земляные работы установлено.

------------------------------