Приложение N 1. Заявка на сопровождение инвестиционного проекта

Приложение N 1
к Положению

       Форма заявки на сопровождение инвестиционного проекта

Департамент экономики Администрации города Екатеринбурга

                               ЗАЯВКА

             на сопровождение инвестиционного проекта

     Прошу оказать содействие в _________________________________________

                                    (разработке и (или) реализации)

инвестиционного проекта _________________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (наименование инвестиционного проекта)

предметом которого является _____________________________________________

                                     (создание, реконструкция)

_________________________________________________________________________

    (указать наименование создаваемого или реконструируемого объекта)

РАЗДЕЛ 1 СВЕДЕНИЯ ОБ ИНИЦИАТОРЕ (ИНИЦИАТОРАХ) ИНВЕСТИЦИОННОГО ПРОЕКТА
Полное наименование, ОГРН, ИНН
Краткое наименование
Организационно-правовая форма
Юридический адрес
Фактический адрес
Руководитель
Учредители (участники)
Вид экономической деятельности в соответствии с ОКВЭД
Контактные данные представителя
фамилия, имя, отчество
должность
телефон
адрес электронной почты
РАЗДЕЛ 2 СВЕДЕНИЯ ОБ ИНВЕСТИЦИОННОМ ПРОЕКТЕ
Наименование
Краткое описание
Сроки реализации
Сроки окупаемости
Место реализации
Стоимость реализации с указанием источников финансирования
Вид экономической деятельности в соответствии с ОКВЭД
Этап реализации на момент подачи заявки	Прединвестиционный Инвестиционный Эксплуатационный
РАЗДЕЛ 3 СВЕДЕНИЯ О ЗАДАЧАХ В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ИНВЕСТИЦИОННОГО ПРОЕКТА
Перечень вопросов (факторов, препятствующих реализации инвестиционного проекта, и (или) условий, способствующих его реализации), предполагаемые сроки их реализации	Вопрос N 1	Сроки реализации
	Вопрос N 2	Сроки реализации
	...	Сроки реализации
Предполагаемый состав участников сопровождения инвестиционного проекта из числа органов местного самоуправления муниципального образования, организаций (исполнительных органов государственной власти Свердловской области, территориальных органов федеральных органов исполнительной власти - при необходимости)
Форма представления инвестиционного проекта	Инвестиционный проект представляется в электронном виде
Дата, подпись, расшифровка подписи руководителя

     Подавая настоящую заявку, __________________________________________

                                   (фамилия, имя и отчество заявителя

________________________________________________________________________:

                 или наименование организации)

     1)    дает    добровольное   согласие  на  ознакомление  сотрудников

Администрации    города    Екатеринбурга,    сотрудников    муниципальных

организаций,  представителей  иных  органов  и  организаций,  принимающих

участие    в    обсуждении,    разработке  и  реализации  мероприятий  по

сопровождению  инвестиционного проекта, со сведениями, имеющими отношение

к  его  разработке  и реализации, а также согласие на обработку указанных

сведений;

     2)  дает  добровольное  согласие  на обработку сведений о заявителе,

содержащихся  в  государственных  информационных  системах, в том числе в

Едином   государственном  реестре  недвижимости,  едином  государственном

реестре    юридических    лиц,  индивидуальных  предпринимателей  и  иных

информационных системах;

     3)  обязуется  выполнять  мероприятия, включенные в план мероприятий

по    сопровождению  инвестиционного  проекта,  утвержденный  в  порядке,

установленном Положением;

     4)  выражает  согласие  на  то,  что  сопровождение  инвестиционного

проекта  завершается  в  случае невыполнения или ненадлежащего выполнения

им  мероприятия,  предусмотренного  планом,  а  также  при  отказе от его

реализации   или  невозможности  реализации  инвестиционного  проекта  по

объективным  причинам  (ввиду  возникновения  обстоятельств непреодолимой

силы,   изменения  экономических  или  иных  условий,  в  соответствии  с

которыми было принято решение о его сопровождении).