Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

                              СОГЛАСИЕ

                НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия ____________ N ____________________________________________

выдан: _________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                            (когда, кем)

не  возражаю против обработки, включая сбор,    запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение,  моих персональных

данных    исключительно  в  целях  предоставления  муниципальной  услуги.

Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  мной в письменной форме путем

направления  в  администрацию  муниципального  образования  -  Ухоловский

муниципальный  район Рязанской области письменного обращения об указанном

отзыве  в  произвольной форме, если иное не установлено законодательством

Российской Федерации.

     Настоящее  согласие  действует  до даты отзыва (в случае направления

отзыва).

     Я    подтверждаю,   что  предоставленные  мной  персональные  данные

являются полными, актуальными и достоверными.

     Я   обязуюсь  своевременно  извещать  об  изменении  предоставленных

персональных данных.

"___" ________________ 20__ г. ________________ _________________________

                               (личная подпись)     (расшифровка подписи)