Приложение N 2. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение N 2
к типовой форме Административного
регламента предоставления
Муниципальной услуги

____________________________________________________________________

    (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Форма
разрешения на осуществление земляных работ

Разрешение

Дата ___________ N ___

Наименование заявителя (заказчика): _______________________________.

Адрес производства земляных работ: ________________________________.

Наименование работ: _______________________________________________.

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м3 или кв. м): ______

____________________________________________________________________

Период производства земляных работ: с _____________ по ____________.

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы:

____________________________________________________________________

Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных

работ: _____________________________________________________________

Наименование   подрядной    организации,   выполняющей   работы   по

восстановлению благоустройства: ____________________________________

___________________________________________________________________.

Отметка о продлении

Особые отметки

    (Ф.И.О. должность

уполномоченного сотрудника)

                                  Сведения о сертификате

                                    электронной подписи