Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление администрации муниципального образования "Зеленоградский муниципальный округ Калининградской области" от 15 мая 2023 г. N 1465 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление разрешения на осуществление земляных работ" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Типовой административный регламент по предоставлению администрацией МО "Зеленоградский муниципальный округ Калининградской области" муниципальной услуги "Предоставление разрешения на осуществление земляных работ"
- Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ
Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ
Приложение N 1
к типовой форме Административного
регламента предоставления
Муниципальной услуги
Главе администрации
муниципального образования
"Зеленоградский муниципальный округ
Калининградской области"
От: _______________________________
Адрес: ____________________________
___________________________________
Тел.: _____________________________
Форма
Заявление
о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ
Наименование (ФИО) заявителя (заказчика), адрес, N телефона ________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Наименование и адрес организации, осуществляющей работы, N телефона
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Ф.И.О., должность, N телефона ответственных за производство земляных
работ ______________________________________________________________
____________________________________________________________________
Наименование и адрес организации, выполняющей работы по
восстановлению благоустройства, N телефона _________________________
Адрес производства работ ___________________________________________
____________________________________________________________________
Наименование работ _________________________________________________
Вид и объём вскрываемого покрытия (вид/объем в м.3 или кв. м.) _____
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Период производства земляных работ: с _________ по __________.
_________________________ _________________________
(дата) (подпись)
Приложение: