Приложение N 2. Заявление на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством транспорта
и автомобильных дорог Самарской области
государственной услуги "Выдача в порядке,
предусмотренном Градостроительным кодексом
Российской Федерации, разрешений на ввод
в эксплуатацию автомобильных дорог, инженерных
коммуникаций в границах полос отвода автомобильных
дорог, сооружений пересечения с автомобильной дорогой,
примыканий к автомобильной дороге и объектов
дорожного сервиса, осуществляемая в пределах
компетенции органов исполнительной власти
субъектов Российской Федерации"

                                   Кому: министерство транспорта

                             и автомобильных дорог Самарской области

                             От кого: ______________________________

                                       (наименование юридического

                             _______________________________________

                                   лица (фамилия, имя, отчество

                                  (при наличии) индивидуального

                                предпринимателя, иного физического

                                        лица) - застройщика,

                             _______________________________________

                               ИНН; юридический и почтовый адреса;

                             _______________________________________

                                   Ф.И.О. руководителя; телефон;

                                банковские реквизиты (наименование

                                       банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление

Прошу выдать разрешение на ввод в  эксплуатацию объекта капитального

строительства ______________________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование объекта в соответствии с утвержденной

                         проектной документацией)

законченного строительством, реконструкцией  (ненужное  зачеркнуть),

расположенного на земельном участке по адресу: _____________________

___________________________________________________________________,

                 (город, район, улица, номер участка)

площадью _____________________________ га,

предназначенном ____________________________________________________

                           (вид разрешенного использования)

Кадастровый номер земельного участка _______________________________

Свидетельство    о   регистрации   права   на   земельный   участок:

____________________________________________________________________

(дата, N свидетельства о регистрации права на земельный участок или

      другого правоустанавливающего документа - указать какого)

Финансирование   строительства   осуществлено   за   счет   средств:

____________________________________________________________________

  (указать: федеральный, областной или местный бюджет, собственные

          средства - наименование организации, адрес, тел.,

                        Ф.И.О. руководителя)

Строительство осуществлено в сроки: ________________________________

Проектная документация разработана ________