Приложение N 2. Заявление на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством транспорта
и автомобильных дорог Самарской области
государственной услуги "Выдача в порядке,
предусмотренном Градостроительным кодексом
Российской Федерации, разрешений на ввод
в эксплуатацию автомобильных дорог, инженерных
коммуникаций в границах полос отвода автомобильных
дорог, сооружений пересечения с автомобильной дорогой,
примыканий к автомобильной дороге и объектов
дорожного сервиса, осуществляемая в пределах
компетенции органов исполнительной власти
субъектов Российской Федерации"

                                   Кому: министерство транспорта

                             и автомобильных дорог Самарской области

                             От кого: ______________________________

                                       (наименование юридического

                             _______________________________________

                                   лица (фамилия, имя, отчество

                                  (при наличии) индивидуального

                                предпринимателя, иного физического

                                        лица) - застройщика,

                             _______________________________________

                               ИНН; юридический и почтовый адреса;

                             _______________________________________

                                   Ф.И.О. руководителя; телефон;

                                банковские реквизиты (наименование

                                       банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление

Прошу выдать разрешение на ввод в  эксплуатацию объекта капитального

строительства ______________________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование объекта в соответствии с утвержденной

                         проектной документацией)

законченного строительством, реконструкцией  (ненужное  зачеркнуть),

расположенного на земельном участке по адресу: _____________________

___________________________________________________________________,

                 (город, район, улица, номер участка)

площадью _____________________________ га,

предназначенном ____________________________________________________

                           (вид разрешенного использования)

Кадастровый номер земельного участка _______________________________

Свидетельство    о   регистрации   права   на   земельный   участок:

____________________________________________________________________

(дата, N свидетельства о регистрации права на земельный участок или

      другого правоустанавливающего документа - указать какого)

Финансирование   строительства   осуществлено   за   счет   средств:

____________________________________________________________________

  (указать: федеральный, областной или местный бюджет, собственные

          средства - наименование организации, адрес, тел.,

                        Ф.И.О. руководителя)

Строительство осуществлено в сроки: ________________________________

Проектная документация разработана _________________________________

____________________________________________________________________

   (наименование проектной организации, адрес, Ф.И.О. руководителя)

и утверждена _______________________________________________________

                     (наименование проектной организации, адрес,

                                 Ф.И.О. руководителя)

В строительстве принимали участие:

N п/п	Наименования организаций	Виды выполненных ими работ

Благоустройство      выполнено    в    соответствии    с    проектом

____________________________________________________________________

          (типовой проект - серия, индивидуальный проект)

Эксплуатация сетей и  сооружений  инженерно-технического обеспечения

объекта осуществляется  на основании договоров  с  эксплуатационными

службами.

Исполнительная техническая документация по объекту хранится:

1 экз. - у застройщика ____________________________________________;

1 экз. - в эксплуатирующей службе;

1 экз. - в ГИСН ___________________________________________________.

Претензий   к   застройщику,    подрядчику   и   другим   участникам

строительства, наладки, пуска и приемки объекта у заказчика нет.

___________________   _______________   ____________________________

    (должность)          (подпись)               (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20___ г.

М.П. (при наличии)