Приложение N 3. Заявление о внесение изменений в разрешение на строительство/реконструкцию

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления министерством
транспорта и автомобильных дорог
Самарской области государственной
услуги "Выдача в порядке, предусмотренном
Градостроительным кодексом Российской
Федерации, разрешений на строительство,
реконструкцию автомобильных дорог,
инженерных коммуникаций в границах
полос отвода автомобильных дорог,
сооружений пересечения с автомобильной
дорогой, примыканий к автомобильной
дороге и объектов дорожного сервиса,
осуществляемая в пределах компетенции
органов исполнительной власти субъектов
Российской Федерации"

                                   Кому: министерство транспорта и

                                   автомобильных дорог

                                   Самарской области

                                   От кого: ________________________

                                          (наименование юридического

                                   _________________________________

                                      лица (фамилия, имя, отчество

                                     (при наличии) индивидуального

                                         предпринимателя, иного

                                            физического лица),

                                   _________________________________

                                       планирующего осуществлять

                                   строительство или реконструкцию);

                                   _________________________________

                                      ИНН; юридический и почтовый

                                                 адреса;

                                   _________________________________

                                     Ф.И.О. руководителя; телефон;

                                         банковские реквизиты

                                    (наименование банка, p/с, к/с,

                                                  БИК)

Заявление

Прошу внести изменение в разрешение  на  строительство/реконструкцию

(нужное подчеркнуть) от "__" __________ 20__ N ___

____________________________________________________________________

                        (наименование объекта)

____________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: ____________________________________

                                (город, район, улица, номер участка)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в связи с __________________________________________________________

                      (основание для внесения изменения)

_____________________ _______________ _____________________________

     (должность)          (подпись)             (Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г.

М.П. (при наличии)