Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению грантов в форме субсидий на осуществление поддержки общественных инициатив на создание модульных некапитальных средств размещения (кемпингов и автокемпингов) на территории Республики Башкортостан

Приложение N 1
к Порядку предоставления
грантов в форме субсидий
на осуществление поддержки
общественных инициатив на
создание модульных некапитальных
средств размещения (кемпингов
и автокемпингов) на территории
Республики Башкортостан

Дата ________________                  В Министерство предпринимательства

Исходящий номер _____                  и туризма Республики Башкортостан

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе по предоставлению грантов в форме субсидий на осуществление поддержки общественных инициатив на создание модульных некапитальных средств размещения (кемпингов и автокемпингов) на территории Республики Башкортостан

Полное и (или) сокращенное наименование юридического лица или фамилия, имя отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя
Юридический адрес участника конкурса
Адрес фактического места нахождения участника конкурса (для юридического лица)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица с указанием должности
Телефон контактного лица с указанием фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии) и должности
Почтовый адрес участника конкурса
Адрес электронной почты участника конкурса
Дата внесения записи о создании юридического лица в Единый государственный реестр юридических лиц либо дата внесения записи о регистрации индивидуального предпринимателя в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Основной вид экономической деятельности участника конкурса
Дополнительные виды экономической деятельности участника конкурса
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Адреса веб-сайтов, социальных сетей с информацией об участнике конкурса
Банковские реквизиты участника конкурса

Я, ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя

   юридического лица (лица, исполняющего обязанности руководителя) или

  индивидуального предпринимателя либо представителя юридического лица,

       индивидуального предпринимателя на основании доверенности)

представляю проект "____________________________________________________"

                                  (наименование проекта)

по направлению предоставления гранта ____________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается направление предоставления гранта в соответствии с

     пунктом 1.6 Порядка предоставления грантов в форме субсидий на

  осуществление поддержки общественных инициатив на создание модульных

    некапитальных средств размещения (кемпингов и автокемпингов) на

    территории Республики Башкортостан, утвержденного постановлением

                  Правительства Республики Башкортостан

              от _______________ N ______ (далее - Порядок))

на общую сумму ______________________________________ рубля(-ей), из них:

размер запрашиваемого гранта - ______________________________ рубля(-ей);

размер собственных средств - _________________________________ рубля(-ей)

(______% от суммы проекта), что подтверждается __________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается перечень документов, подтверждающих софинансирование)

     Проект планируется реализовать на территории _______________________

_________________________________________________________________________

    (наименование муниципального образования Республики Башкортостан,

          на территории которого планируется реализовать проект)

     Кадастровый номер земельного участка либо кадастровый квартал: _____

________________________________________________________________________.

     В случае признания _________________________________________________

                              (наименование юридического лица либо

                                 индивидуального предпринимателя)

победителем конкурса  и  заключения  соглашения  о  предоставлении гранта

обязуюсь  достичь   следующих  значений  показателей,   необходимых   для

достижения результатов предоставления гранта*:

N п/п	Наименование показателя, необходимого для достижения результата предоставления гранта, единица измерения	Планируемое значение показателя, необходимого для достижения результата предоставления гранта
1	Количество созданных модульных некапитальных средств размещения, объектов кемпинг-размещения, кемпстоянок, ед.
3	Количество обустроенных жилой и рекреационной зон, ед.
4	Количество оборудованных санитарных узлов (ме