Приложение 4. Справка, подтверждающая принадлежность кандидата к выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению

Приложение 4
к Перечню

(рекомендуемая форма)

                                СПРАВКА1

Дана ___________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество кандидата на должность

                         Губернатора Амурской области)

дата рождения - __________ ___________ _____________ года,

                  (число)     (месяц)      (год)

в том, что _________ является ___________________________________________

           (он / она)               (указать членство, участие, статус,

_________________________________________________________________________

  наименование политической партии либо иного общественного объединения,

________________________________________________________________________.

   дату регистрации и регистрационный номер общественного объединения)

_______________________________ ____________ ____________________________

           (должность)2            (подпись)     (инициалы, фамилия)

                                                  _______________________

                                                           (дата)

               МП

      политической партии

(иного общественного объединения)

_____________________________

¹ Справка представляется кандидатом, указавшим такие сведения в заявлении о согласии баллотироваться.

² Документ подписывает лицо, уполномоченное на то в соответствии с уставом политической партии либо иного общественного объединения.

_____________________________