Приложение 30. Заявление гражданина о согласии быть членом избирательной комиссии Амурской области с правом совещательного голоса

Приложение 30
к Перечню

(рекомендуемая форма)

                                             Кандидату на должность

                                             Губернатора Амурской области

                                             ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                             от _________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление                                

     Даю  согласие  на  назначение  меня  членом  избирательной  комиссии

Амурской области с правом совещательного голоса.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

частью  2  статьи  12  Закона  Амурской  области от 26.06.2012 N 64-ОЗ "О

выборах Губернатора Амурской области".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ _____ года, гражданство __________________,

              (число) (месяц) (год)

вид документа _________________________________, ___________ ___________,

              (паспорт или документ, заменяющий    (серия)     (номер)

                      паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

       (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

                   документ, заменяющий паспорт гражданина)

основное место работы __________________________________________________,

                        (наименование основного места работы или службы,

                      занимаемая должность, при отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

         (указывается, находится ли лицо на государственной или

                          муниципальной службе)

адрес места жительства _________________________________________________,

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                       город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,

                                           квартира)

________________________________________________________________________.

 (номер телефона с кодом города, адрес электронной почты в сети Интернет)

                                                    _____________________

                                                          (подпись)

                                                    _____________________

                                                           (дата)

Примечания.

1. Адрес места жительства указывается согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина.

2. Согласно части 2 статьи 12 Закона Амурской области от 26.06.2012 N 64-ОЗ "О выб