Приложение 30. Заявление гражданина о согласии быть членом избирательной комиссии Амурской области с правом совещательного голоса

Приложение 30
к Перечню

(рекомендуемая форма)

                                             Кандидату на должность

                                             Губернатора Амурской области

                                             ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                             от _________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление                                

     Даю  согласие  на  назначение  меня  членом  избирательной  комиссии

Амурской области с правом совещательного голоса.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

частью  2  статьи  12  Закона  Амурской  области от 26.06.2012 N 64-ОЗ "О

выборах Губернатора Амурской области".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ _____ года, гражданство __________________,

              (число) (месяц) (год)

вид документа _________________________________, ___________ ___________,

              (паспорт или документ, заменяющий    (серия)     (номер)

                      паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

       (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

                   документ, заменяющий паспорт гражданина)

основное место работы __________________________________________________,

                        (наименование основного места работы или службы,

                      занимаемая должность, при отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

         (указывается, находится ли лицо на государственной или

                          муниципальной службе)

адрес места жительства _________________________________________________,

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                       город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,

                                           квартира)

________________________________________________________________________.

 (номер телефона с кодом города, адрес электронной почты в сети Интернет)

                                                    _____________________

                                                          (подпись)

                                                    _____________________

                                                           (дата)

Примечания.

1. Адрес места жительства указывается согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина.

2. Согласно части 2 статьи 12 Закона Амурской области от 26.06.2012 N 64-ОЗ "О выборах Губернатора Амурской области", членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса не могут быть назначены граждане Российской Федерации, не достигшие возраста 18 лет, граждане Российской Федерации, признанные вступившим в законную силу решением суда недееспособными, лица, не имеющие гражданства Российской Федерации, граждане Российской Федерации, имеющие гражданство иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, выборные должностные лица, члены Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, депутаты законодательных (представительных) органов государственной власти и представительных органов муниципальных образований, главы местных администраций муниципальных (округов) районов, городских округов, внутригородских территорий городов федерального значения, поселений (далее - главы местных администраций), а также лица, замещающие командные должности в воинских частях, военных организациях и учреждениях, судьи (за исключением судей, находящихся в отставке), прокуроры, работники аппаратов избирательных комиссий, доверенные лица кандидатов, лица включенные в реестр иностранных агентов.