Приложение 4

Приложение 4
к Регламенту предоставления государственной
услуги "Приём документов на обучение в
образовательные организации Московской области,
подведомственные Министерству образования
Московской области, реализующие программы
среднего профессионального образования"

Форма запроса о предоставлении Государственной услуги

                               В _______________________________________*

                               (наименование Образовательной организации)

                               _________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) *

                                                               Заявителя)

                               _________________________________________,

                                   почтовый адрес (при необходимости)*

                               _________________________________________,

                                          (контактный телефон)*

                               _________________________________________,

                                       (адрес электронной почты)*

                               _________________________________________,

                                                  (реквизиты документа, *

                                    удостоверяющего личность, когда и кем

                                                    выдан, дата рождения)

              Запрос о предоставлении государственной услуги

  "Приём документов на обучение в образовательные организации Московской

  области, подведомственные Министерству образования Московской области,

      реализующие программы среднего профессионального образования"

     Прошу  принять  документы  для предоставления государственной услуги

"Прием  документов  на  обучение в образовательные организации Московской

области,  реализующие  программы  среднего профессионального образования"

по специальности/профессии

________________________________________________________________________*

       (с указанием условий обучения и формы получения образования)

     Предыдущий уровень образования: ___________________________________*

     Реквизиты  документа об образовании и (или) документе об образовании

и о квалификации, его подтверждающем): _________________________________*

     В общежитии нуждаюсь (не нуждаюсь)

     К заявлению прилагаю:

     1. _______________________________________

     2. _______________________________________

     Своей подписью подтверждаю:

     свое    согласие  на  обработку  полученных  в  связи  с  приемом  в

профессиональную    образовательную    организацию   персональных  данных

поступающих;

     факт получения среднего профессионального образования впервые;

     ознакомление     с    уставом    профессиональной    образовательной

организации,  с  лицензией на осуществление образовательной деятельности,

со  свидетельством  о  государственной  аккредитации,  с образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление    образовательной    деятельности,   права  и  обязанности

обучающихся;

     ознакомление  (в  том  числе  через  информационные  системы  общего

пользования)  с датой предоставления оригинала документа об образовании и

(или) документа об образовании и о квалификации.

     +-+ Прошу предоставить специальные условия при проведении

     +-+ вступительных испытаний в связи с инвалидностью или

ограниченными возможностями здоровья (при необходимости).*

Заявитель Подпись Расшифровка

                                                     "__" __________ 20__

------------------------------

* обязательные для заполнения поля

------------------------------