Приложение N 1. Задание на проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом в виде выездного обследования

Приложение N 1
к постановлению
Администрации г.о. Октябрьск
от 16.05.2023 N 409

Задание
на проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом в виде выездного обследования

_____________________                         N ____________________

1. Выездное обследование проводится в отношении:

____________________________________________________________________

   (наименование контролируемого лица, адрес регистрации по месту

        жительства (пребывания) гражданина, индивидуального

    предпринимателя или адрес юридического лица в пределах места

    нахождения юридического лица, ИНН и (или) ОГРН индивидуального

      предпринимателя, ИНН и (или) ОГРН юридического лица либо

          наименование, место нахождения, кадастровый номер

    (последнее - при наличии) объекта государственного контроля)

2. Предмет выездного обследования:

____________________________________________________________________

3. Цель выездного обследования:

____________________________________________________________________

4. Перечень  обязательных  требований,  соблюдение  которых подлежит

оценке в ходе выездного обследования:

____________________________________________________________________

    (реквизиты нормативных правовых актов и их структурных единиц,

         которыми установлены данные обязательные требования)

5. Срок проведения выездного обследования:

____________________________________________________________________

    (дата или период времени проведения контрольного (надзорного)

       мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)

6. На проведение выездного обследования уполномочены:

____________________________________________________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного

    лица или должностных лиц, которые уполномочены на проведение

                     выездного обследования

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)                (подпись)

руководителя (заместителя руководителя)