Приложение 5

Приложение 5
к постановлению Администрации
города Тобольска
от 22 мая 2023 г. N 48-пк

                                                               Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                    (при его отсутствии - свидетельства о

                                                         рождении), место

                               __________________________________________

                                        жительства, (телефон, факс, адрес

                                                        электронной почты

                               __________________________________________

                                        указываются по желанию заявителя)

                                  Заявление

    о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

                                                   Дата _________________

     Я, ________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

     состою на учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях по

категории ______________ с " ____ " ______, с составом семьи ___________,

     Прошу  снять  меня  с  учета  граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях с составом семьи:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3 ._________________________________________________________________

     4 ._________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения)

Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать:
В электронном виде	При личном обращении
Посредством областного (федерального) портала государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанного портала)	В МФЦ

     Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

     1. _____________________________

      (подпись) (расшифровка подписи)

     2. _____________________________

      (подпись) (расшифровка подписи)

     3. _____________________________

      (подпись) (расшифровка подписи)

Отметка должностного лица,  принявшего заявление  и  приложенные  к  нему

документы:

_____________ /ФИО/ __________________ (должность) ____________ (подпись)

Дата _____________ вх. N _______________