Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Администрации
города Тобольска
от 22 мая 2023 г. N 48-пк

                            Форма заявления

   граждан, указанных в части 2 статьи 7 Закона Тюменской области N 137,

о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях по договорам

                           социального найма

В Администрацию ________________________
фамилия, имя, отчество заявителя (последнее - при наличии) (далее - ФИО)			страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя в системе обязательного пенсионного страхования при наличии (далее - СНИЛС)
ФИО представителя заявителя (в случае если от имени заявителя обращается его представитель)			данные документа, удостоверяющего личность представителя (серия, номер)
2. Прошу принять меня на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, по категории:
инвалиды и участники Великой Отечественной войны (далее - ВОВ), инвалиды и участники боевых действий на территориях других государств в соответствии с Федеральным законом "О ветеранах"
граждане, являющиеся нетрудоспособными членами семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий на территориях других государств, состоявшие на иждивении и получающие (имеющие право на получение) пенсии по случаю потери кормильца в соответствии с пенсионным законодательством РФ; родители, не вступившая (не вступивший) в повторный брак супруга (супруг) погибшего инвалида, участника ВОВ, ветерана боевых действий на территориях других государств; родители, не вступившая (не вступивший) в повторный брак и одиноко проживающая (проживающий) супруга (супруг) умершего участника ВОВ, ветерана боевых действий на территориях других государств
инвалиды I или II группы
возвратившиеся на прежнее место жительства для проживания в те местности и населенные пункты Тюменской области, где проживали до применения репрессий, реабилитированные лица, пострадавшие от политических репрессий, утратившие жилые помещения в связи с репрессиями, члены их семей и другие родственники, проживавшие совместно с репрессированными лицами до применения к ним репрессий, дети, родившиеся в местах лишения свободы, в ссылке, высылке, на спецпоселении
граждане, работающие в организациях бюджетной сферы
Принадлежность к категории подтверждается ___________________________________ _________________________________________________________________________ (указать вид документа: справка, удостоверение, иное, и номер документа) выданным (-ой) ________________________________________________________________________ (указать наименование органа, выдавшего документ, и дату выдачи)
3. Зарегистрирован (-а) по месту жительства на основании ________________________ _________________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении _________________________________________________________________________ государственного или муниципального жилищного дополнительно указывается наименование наймодателя) Совместно со мной в данном помещении зарегистрированы по месту жительства: 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________
3.1. Фамилию, имя, отчество не менял (-а) менял (а) Если менял (а) отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии): до вступления в брак _____________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) с вступлением в брак: ____________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с расторжением брака _____________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой имени ________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой отчества _____________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) 3.2. Имел регистрацию по месту жительства (с указанием периодов проживания): 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ (Указывается, если факт проживания граждан не подтверждается паспортом, свидетельством о регистрации по месту жительства, а также в случае отсутствия копии решения суда об установлении факта постоянного проживания в Тюменской области не менее 5 лет с отметкой о вступлении в законную силу. При отсутствии информации ставится прочерк)
Супруга (супруги), несовершеннолетних детей либо совершеннолетних детей, не достигших возраста 24 лет и обучающихся в образовательных организациях по очной форме обучения имею не имею
Если в предыдущей строке выбран вариант "имею", независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, заполняются следующие сведения: супруг (а) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество; СНИЛС наличии) зарегистрирован (а) по месту жительства на основании ___________________________ _________________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно _________________________________________________________________________ указывается наименование наймодателя)
Фамилию, имя, отчество не менял (-а) менял (а) Если менял (а) отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии): до вступления в брак _____________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) с вступлением в брак: ____________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с расторжением брака _____________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой имени ________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой отчества _____________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) Имел (а) регистрацию по месту жительства (с указанием периодов проживания) (заполняется, если супруг (а) указан в п. 4.1 настоящего заявления): 1. ______________________________________________________________________ 2 ______________________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________________ (Указывается, если факт проживания граждан не подтверждается паспортом, свидетельством о регистрации по месту жительства, а также в случае отсутствия копии решения суда об установлении факта постоянного проживания в Тюменской области не менее 5 лет с отметкой о вступлении в законную силу. При отсутствии информации ставится прочерк) несовершеннолетние дети либо совершеннолетние дети, не достигшие возраста 24 лет и обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения: 1) _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество; СНИЛС при наличии) зарегистрирован (а) по месту жительства на основании __________________________ ________________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя) Фамилию, имя, отчество не менял (-а) менял (-а)
Если менял (а) отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии): до вступления в брак _____________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) с вступлением в брак: ____________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с расторжением брака _____________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой имени ________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой отчества _____________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) Имел (а) регистрацию по месту жительства (с указанием периодов проживания) (заполняется, если супруг (а) указан в п. 4.1 настоящего заявления): 1. ______________________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________________
(Указывается, если факт проживания граждан не подтверждается паспортом, свидетельством о регистрации по месту жительства, а также в случае отсутствия копии решения суда об установлении факта постоянного проживания в Тюменской области не менее 5 лет с отметкой о вступлении в законную силу. При отсутствии информации ставится прочерк) 2) ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество; СНИЛС при наличии) зарегистрирован (а) по месту жительства на основании __________________________ ________________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)
Фамилию, имя, отчество не менял (-а) менял (-а) Если менял (а) отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии): до вступления в брак ____________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) с вступлением в брак: ____________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с расторжением брака _____________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой имени ________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой отчества _____________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) Имел (а) регистрацию по месту жительства (с указанием периодов проживания) (заполняется, если супруг (а) указан в п. 4.1 настоящего заявления): 1. _____________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________ (Указывается, если факт проживания граждан не подтверждается паспортом, свидетельством о регистрации по месту жительства, а также в случае отсутствия копии решения суда об установлении факта постоянного проживания в Тюменской области не менее 5 лет с отметкой о вступлении в законную силу. При отсутствии информации ставится прочерк) 3) _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество; СНИЛС при наличии) зарегистрирован (а) по месту жительства на основании __________________________ ________________________________________________________________________ 'указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя) Фамилию, имя, отчество не менял (а) менял (а) Если менял (а) отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии): до вступления в брак _____________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) с вступлением в брак: ____________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с расторжением брака _____________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой имени ________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой отчества _____________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) Имел регистрацию по месту жительства (с указанием периодов проживания): 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ (Указывается, если факт проживания граждан не подтверждается паспортом, свидетельством о регистрации по месту жительства, а также в случае отсутствия копии решения суда об установлении факта постоянного проживания в Тюменской области не менее 5 лет с отметкой о вступлении в законную силу. При отсутствии информации ставится прочерк)
4.1. Совместно со мной в качестве членов моей семьи прошу принять на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях, представленных по договорам социального найма, __________ человек: __________________________________________________________________________ (указывается фамилия, имя, отчество дата рождения (дд/мм/гг) супруга (супруги), несовершеннолетних детей либо совершеннолетних __________________________________________________________________________ детей, не достигших возраста 24 лет и обучающихся в образовательных организациях __________________________________________________________________________ по очной форме обучения, из числа лиц, указанных в пункте 4 настоящего заявления)
5. В последние пять лет у меня и (или) членов моей семьи права на жилые помещения на территории РФ не прекращались прекращались; в собственности у меня и/или членов моей семьи иные объекты недвижимости, кроме занимаемых жилых помещений имеются не имеются.
6. У меня и/или членов моей семьи имеется в собственности транспортное средство _________________________________________________________________________ (наименование модели, год выпуска, техническое состояние, государственный регистрационный номер) оцениваемое мною в ____________________ (руб.), которое является не является автомобилем, оборудованным средствами управления для лиц с различными видами патологий нижних конечностей.
7. Сообщаю, что я и/или члены моей семьи от органа государственной власти или органа местного самоуправления получал (-и) не получал (-и):
земельный участок для индивидуального жилищного строительства, приусадебный земельный участок, _________________________________________________________ (в случае, если земельный участок предоставлялся, __________________________________________________________________________ указывается орган, принявший решение)
бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения __________________________________________________________________________ (в случае получения бюджетных средств указывается орган, принявший решение)
8. Основание для признания нуждающимся по статье 51 Жилищного кодекса РФ:
не являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (-м) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (-м) жилых помещений или членами (-м) семьи собственника жилого помещения
	являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (-м) :емьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого юмещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (-м) жилых юмещений или членами (-м) семьи собственника жилого помещения и обеспечены общей площадью килого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы на одного члена семьи _________________________________________________________________________ (указать площадь занимаемых помещений _________________________________________________________________________ количеством зарегистрированных в них граждан)
проживаю (-ем) в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям; орган, принявший данное решение: ___________________________________
являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, членами (-м) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или собственниками (-м) жилых помещений, членами (-м) семьи собственника жилого помещения, проживающими (-им) в квартире, занятой несколькими семьями: _________________________________________________________________________ (состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой _________________________________________________________________________ имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, _________________________________________________________________________ при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно)
	не имеем (ю) иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма, договору гайма жилого помещения жилищного фонда социального использования, или принадлежащего на праве собственности. Медицинская организация, располагающая сведениями о наличии у гражданина тяжелой формы фонического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
8.1. Сведения о родителях заявителя, а также родителях его супруги (супруга), если заявитель состоит в браке, а также данные совершеннолетних детей заявителя (при наличии) (заполняется независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях):
Родственные отношения		ФИО, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, иные имеющиеся данные: СНИЛС <1>
родители заявителя
родители супруга (супруги)
совершеннолетние дети заявителя
9. Я и (или) члены моей семьи подтверждаю (подтверждаем), что не являюсь (не являемся) участником (-ами) долевого строительства, не являюсь (не являемся) нанимателями жилых помещений по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования в других регионах РФ
10. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать: на бумажном носителе или в электронном виде
11. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
в электронном виде		при личном обращении
Посредством областного (федерального) портала государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанного портала)		в МФЦ
Подпись заявителя: _______________________________ Подписи совершеннолетних членов семьи: _______________________________ _______________________________		Дата: " ____ " _____________ ________ г.
Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: ______________________________		Дата: " ____ " _____________ ________ г.