Приложение 4

Приложение 4
к постановлению Администрации
города Тобольска
от 22 мая 2023 г. N 48-пк

                                                               Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                        _________________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность)

                        _________________________________________________

                                         местожительства, (телефон, факс,

                        _________________________________________________

                адрес электронной почты указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

             об изменении условий, послуживших основанием для

      принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

                                                   Дата _________________

     Я, ________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою   на учете граждан в качестве нуждающихся  в  жилых помещениях  по

категории

____________________________, с " _______ " ,________________, с составом

семьи _________________- (чел.).

     С  даты  постановки  на  учет граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях  изменились  следующие  обстоятельства, послужившие основанием

принятия на учет в качестве нуждающихся:

_________________________________________________________________________

             (указываются обстоятельства, данные документов,

                    подтверждающие обстоятельства)

     Внести изменения в данные учета в части ____________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается характер изменений, реквизиты документа, на основании

                    которого вносятся изменения)

_________________________________________________________________________

   (при наличии оснований указывается о переводе в списки очередности

                    соответствующей категории)

Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать:
В электронном виде	При личном обращении
Посредством областного (федерального) портала государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанного портала)	В МФЦ

     Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

     1. ________________________

     (подпись) (расшифровка подписи)

     2. ________________________

     (подпись) (расшифровка подписи)

     3._________________________

     (подпись) (расшифровка подписи)

Отметка  должностного лица,  принявшего  заявление и приложенные  к  нему

документы:

_________________ /ФИО/ _____________ (должность) _____________ (подпись)

     Дата ___________ вх. N _____________