Приложение N 3. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей"

               Представление к присвоению квалификационной

                       категории спортивного судьи

_________________________________________________________________________

     (указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

фото

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование и статус официального спортивного соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство

Фамилия

3x4 см

Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта

Субъект Российской Федерации

Номер - код вид спорта

Место работы (учебы), должность

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, выполнение гостов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорт), сдача квалификационного зачета (экзамена)

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

3

____________________________ Наименование региональной спортивной федерации или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта	___________________________________ Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта	Решение общероссийской спортивной федерации (для присвоения квалификационной категории спортивного судьи "спортивный судья всероссийской категории") протокол от "__"________ 20____ г. N _____
_________ ____________________ Должность Фамилия, инициалы) _____________________ _______ Дата (число, месяц, год) Подпись	_________ ____________________ Должность Фамилия, инициалы) _____________________ _______ Дата (число, месяц, год) Подпись	_________________	__________________
		Руководитель общероссийской спортивной федерации	Фамилия, инициалы
		__________________ Дата (число, месяц, год)	__________________ Подпись
		_______________ _________________ ________ Должностное лицо (Фамилия, инициалы) Подпись
Место печати (при наличии)	Место печати	Место печати