Приложение 1. Заявление о проведении аттестации

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Аттестация педагогических работников
организаций, осуществляющих
образовательную деятельность,
расположенных на территории
Тверской области"

                    Примерная форма заявления

                       В аттестационную комиссию по проведению аттестации

                       в целях установления квалификационной категории

                       педагогических работников организаций,

                       осуществляющих образовательную

                       деятельность и находящихся в ведении

                       Тверской области, педагогических работников

                       муниципальных и частных организаций,

                       расположенных на территории Тверской области,

                       осуществляющих образовательную деятельность

                от ______________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                   ______________________________________________________

                         документ, удостоверяющий личность, серия, номер,

                                        дата  выдачи,  кем выдан

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                                     адрес места жительства (регистрации)

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                                                     занимаемая должность

                   ______________________________________________________

                             наименование образовательной организации в

                                                 соответствии с Уставом

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                          Заявление

     Прошу провести аттестацию в целях установления мне _________________

                                                          первой/высшей

     квалификационной категории по должности ____________________________

                                               наименование должности

     ____________________________________________________________________

     В настоящее время (выбрать нужный вариант):

      квалификационной   категории по   занимаемой   должности не  имею;

      имею ____________________ квалификационную категорию по занимаемой

     должности, срок действия которой с _____________ по _______________;

      имел(а) _________________ квалификационную категорию по занимаемой

     должности, срок действия которой с ______________ по ______________.

     Сообщаю о себе следующие сведения:

     Профессиональное образование: ______________________________________

                                       высшее/среднее профессиональное

     ____________________________________________________________________

        наименование образовательной организации, год окончания,

     ____________________________________________________________________

               специальность и квалификация по диплому

     Стаж педагогической работы ____________, в том числе  стаж работы по

     указанной для установления квалификационной категории должности ___,

     в указанной образовательной организации ___________________________.

     Имею следующие профессиональные достижения и награды: ______________

_________________________________________________________________________

     указать сведения о присвоенных наградах,  званиях,  ученой  степени,

                        ученом звании,

_________________________________________________________________________

     о победах в конкурсах, иных профессиональных достижениях с указанием

                          года события

_________________________________________________________________________

 и адреса в информационно-телекоммуникационной сети  Интернет

                 об указанном событии (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о получении дополнительного  профессионального  образования

по программам     профессиональной   переподготовки   и(или)    повышения

квалификации за последние 3 года: _______________________________________

                                  год и место прохождения обучения,

                                  наименование программы, количество

                                            часов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о наличии дисциплинарных взысканий: _______________________

                                                        имею/не имею

     Вхожу/не вхожу (нужное  подчеркнуть)  в  утвержденный  Министерством

образования Тверской области реестр экспертов, осуществляющих  экспертизу

результатов  профессиональной  деятельности  педагогических   работников,

проходящих аттестацию в целях установления квалификационной категории.

     Основанием для прохождения аттестации для установления  указанной  в

заявлении квалификационной категории считаю следующие результаты  работы,

соответствующие требованиям, предъявляемым к квалификационной  категории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложения (при наличии): __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Контактные данные для обратной связи:

     Телефон: ___________________________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     В соответствии со статьями 9, 10.1 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое  согласие  (разрешение)

государственному бюджетному образовательному  учреждению  дополнительного

профессионального    образования     "Тверской         областной институт

усовершенствования  учителей"  (ОГРН  1026900589077,   ИНН   6903006741),

зарегистрированному по адресу г. Тверь,  Волоколамский  проспект,   дом 7

(далее - оператор):

     1) на обработку своих персональных данных с использованием  или  без

использования средств автоматизации, включающих фамилию,  имя,  отчество,

должность,  квалификационную  категорию,   сведения   о     месте работы,

профессиональном образовании, трудовой и  профессиональной  деятельности,

наградах,  званиях,  профессиональных  достижениях,  адресах  электронной

почты,  контактных  телефонах,  в   целях   проведения     аттестации для

установления квалификационной категории;

     2)  на  передачу  вышеуказанных  персональных  данных   Министерству

образования Тверской области,  членам  аттестационной  комиссии,  органам

местного самоуправления в сфере  образования  по  месту  работы  и  (или)

государственным   образовательным   организациям   по       месту работы,

специалистам   (экспертам),   привлекаемым   для   анализа   соответствия

результатов моей профессиональной деятельности требованиям, предъявляемым

к заявленной квалификационной категории;

     3) на распространение неограниченному кругу лиц  своих  персональных

данных, включающих фамилию, имя, отчество,  должность,  место   работы, в

целях информирования об установлении мне квалификационной категории путем

размещения  приказа  Министерства   образования   Тверской     области об

установлении квалификационной категории на сайте Министерства образования

Тверской области в информационно-телекоммуникационной сети Интернет.

     Иные условия и запреты на обработку персональных данных, разрешенных

мной для распространения, не устанавливаю.

     Настоящее  согласие  дается  оператору  до  истечения  установленных

законодательством  Российской  Федерации  сроков   хранения   документов,

содержащих вышеуказанные персональные данные, и может быть отозвано  мной

в любое время путем  подачи  оператору  заявления  в  простой  письменной

форме. Согласно части  11  пункта  1  статьи  6  Федерального   закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в случае отзыва согласия  на

обработку персональных данных оператор вправе не прекращать их  обработку

и  распространение  до  окончания  срока   действия     установленной мне

квалификационной категории.

     Достоверность предоставленных мною сведений подтверждаю.

     ______________              ___________________________

        подпись                       расшифровка подписи

                                            "_____" ______________ 20__ г.