Приложение. Заявление на предоставление компенсации расходов за использование автомобильного транспорта родителями (законными представителями) обучающихся образовательных организаций

Приложение
к Порядку

                                                        Заместителю Главы

                                  Великоустюгского муниципального округа,

                                        начальнику управления образования

                                     ____________________________________

                                                    (Ф. И.О.)

                            От __________________________________________

                                  (фамилия, имя и отчество заявителя)

                            Место жительства (адрес регистрации): _______

                            _____________________________________________

                            Место фактического проживания: ______________

                            _____________________________________________

                            Контактные данные (телефон, адрес эл. почты):

                            _____________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        на предоставление компенсации расходов за использование

    автомобильного транспорта родителями (законными представителями)

                 обучающихся образовательных организаций

Заявитель: ______________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

Адрес: __________________________________________________________________

Телефоны: рабочий ______________________, домашний ______________________

     Прошу   ежемесячно  производить  выплату  денежной  компенсации   за

использование   автомобильного  транспорта на подвоз обучающегося (ихся):

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. ребёнка, наименование образовательной организации,

                     в которой обучается ребёнок)

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О.    ребёнка,  наименование  образовательной организации,

                     в которой обучается ребёнок)

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О.   ребёнка,   наименование  образовательной организации,

                     в которой обучается ребёнок)

_________________________________________________________________________

Денежные  выплаты на проезд  прошу производить путём перечисления средств

на лицевой счёт в банке.

Реквизиты банковского счёта _____________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____ " _____________ 20___ г.                     _____________________

                                                      (подпись заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "_" ______ 20_ г.

Должность специалиста, принявшего документы: ____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

                                                       __________________

                                                            (подпись)