Приложение 1. Запрос о предоставлении архивной информации

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивной информации"

Муниципальный архив города Нарьян-Мара

ЗАПРОС
о предоставлении архивной информации

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя (представителя заявителя)
Дата рождения (при необходимости)
Почтовый адрес
Электронная почта
Номер телефона (при наличии)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения лица, в отношении которого запрашивается архивная информация, степень родства
Указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества лица, в отношении которого запрашивается архивная информация за запрашиваемый период
Тема запроса:
Наименование организации (адрес местонахождения организации)	Должность	Наименование и реквизиты документа (приказы о приеме на работу (увольнении))	Периоды работы
			начало (число, месяц, год)	окончание (число, месяц, год)
Дополнительные сведения:
Документы и (или) информация, необходимые для получения услуги, прилагаются: на ___ л.
Результат предоставления услуги прошу: (нужное подчеркнуть)		1) направить в личный кабинет ЕПГУ, РПГУ; 2) направить почтовым сообщением; 3) выдать лично в муниципальном архиве (166000, Ненецкий автономный округ, г. Нарьян-Мар, ул. Рабочая, д. 14Б); 4) выдать в Администрации города (166000, Ненецкий автономный округ, г. Нарьян-Мар, ул. Ленина, д. 12).
Дата		Личная подпись