Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 18.05.2023 N 3896

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в муниципальную
общеобразовательную организацию"

                                        Директору _______________________

                                        _________________________________

                                           Ф.И.О. (при наличии) директора

                                          общеобразовательной организации

                                        _________________________________

                                                         Ф.И.О. заявителя

                                        _________________________________

                                              адрес регистрации заявителя

                                        _________________________________

                                                        телефон заявителя

                                        Email ___________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в _________ класс __________________________________

_________________________________________________________________________

                      Ф.И.О. ребенка, дата рождения,

_________________________________________________________________________

                        место регистрации ребенка,

Дополнительные сведения

     Имею преимущественное право:. да/нет

     (Нужное  подчеркнуть.  Если  "да"  -  указать  Ф.И.О.  (при наличии)

братьев  и  (или)  сестер,  совместно проживающих с ребенком и посещающих

Организацию)

     Имею    внеочередное   или  первоочередное  право  на  зачисление  в

Организацию: да/нет.

     (Нужное  подчеркнуть.  Если  "да" - указать основание подтверждающие

внеочередное или первоочередное право на зачисление)

     Потребность  в  обучении по адаптированной образовательной программе

и  (или)  в  создании  специальных  условий  для  организации  обучения и

воспитания    обучающегося   с  ограниченными  возможностями  здоровья  в

соответствии  с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии)  или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации: да/нет.

     (Нужное подчеркнуть)

     На  обучение  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости   обучения  по  адаптированной  образовательной  программе)

согласен/не согласен.

     (Нужное подчеркнуть)

     Язык  образования (в случае получения образования на родном языке из

числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке):

_________________________________________________________________________

     Родной  язык  из числа языков народов Российской Федерации (в случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка):

_________________________________________________________________________

     Государственный  язык  из  числа языков народов Российской Федерации

(в  случае  предоставления  общеобразовательной  организацией возможности

изучения государственного языка республики Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

     С    лицензией    на   осуществление  образовательной  деятельности,

свидетельством    о    государственной    аккредитации    образовательной

организации,      уставом    образовательной    организации,    основными

образовательными  программами, реализуемыми образовательной организацией,

и  другими  документами,  регламентирующими  организацию образовательного

процесса, ознакомлен(а).

     Настоящим  заявлением  подтверждаю  свое  согласие на обработку моих

персональных  данных  и  персональных данных ребенка, ________________, в

порядке,  установленном  законодательством Российской Федерации. Согласие

может быть отозвано мной в письменной форме.

     Уведомление  о зачислении/отказе в зачислении прошу выдать следующим

способом:

     - посредством личного обращения в _________________

     - в форме электронного документа;

     - в форме документа на бумажном носителе;

     -  почтовым  отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на

бумажном носителе);

     документа  и  только  в случаях, прямо предусмотренных в действующих

нормативных правовых актах);

     -    посредством    направления    через  Портал  государственных  и

муниципальных услуг (только в форме электронного документа).

"__"_________ 20__ года _________________

                            (подпись)

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги):

     О  представлении  неполного  комплекта  документов,  требующихся для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.