Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 24 мая 2023 г. N 315

"Приложение
к Порядку оказания адресной
социальной помощи в форме
единовременной денежной
выплаты членам семей граждан,
принимавших участие и погибших
(умерших) в специальной
военной операции

Директору государственной программы

Кемеровской области - Кузбасса

"Социальная поддержка населения

Кузбасса" на 2014-2025 годы

от _________________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) заявителя)

__________________________________

___________________________________

__________________________________

(адрес места жительства [места пребывания])

___________________________________

(номер телефона)

___________________________________

(СНИЛС [при наличии])

Заявление
об оказании адресной социальной помощи в форме единовременной денежной выплаты

1. Прошу предоставить мне и (или) несовершеннолетнему ребенку (нужное подчеркнуть):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(степень родства к погибшему гражданину, фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

адресную социальную помощь в форме единовременной денежной выплаты в связи с гибелью* в специальной военной операции ____________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество [при наличии])

(далее - погибший гражданин), являющегося членом моей семьи

__________________________________________________________________.

(указать кем приходился заявителю погибший гражданин)

2. К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить и заполнить):

2.1.		Документ, удостоверяющий личность заявителя.
2.2.		Свидетельство о смерти погибшего гражданина.

В случае непредставления указанного документа в целях получения сведений о смерти гражданина из Единого государственного реестра записей актов гражданского состояния заявителем указываются следующие реквизиты записи акта о смерти:

Номер записи акта
Дата составления записи акта
Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния
Дата смерти (дд.мм.гггг)

2.3.

Документ ______________________________________________. (свидетельство о заключении брака, свидетельство о рождении, справки, подтверждающие наличие или отсутствие фактов государственной регистрации актов гражданского состояния)

В случае непредставления свидетельства о заключении брака, свидетельства о рождении, за исключением случаев регистрации их компетентными органами иностранного государства, в целях получения сведений о заключении брака, о рождении из Единого государственного реестра записей актов гражданского состояния заявителем указываются следующие их реквизиты:

1. Реквизиты записи акта о заключении брака
Номер записи акта
Дата составления записи акта (дд.мм.гггг)
Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния
2. Реквизиты записи акта о рождении
Номер записи акта
Дата составления записи акта (дд.мм.гггг)
Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)**
Дата рождения (дд.мм.гггг)

Указанные в настоящем подпункте акты гражданского состояния, выданные компетентными органами иностранного государства, представляются заявителем в обязательном порядке.

2.4.		Решение суда об установлении факта нахождения на иждивении (для лиц, находившихся на иждивении погибшего гражданина).
2.5.		Документ, подтверждающий гибель гражданина в специальной военной операции или содержащий сведения о смерти гражданина, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) либо заболевания, полученного им в ходе специальной военной операции, или заключение военно-врачебной комиссии, подтверждающее, что смерть гражданина наступила вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного им в ходе специальной военной операции.
2.6.		Документ, содержащий сведения о направлении гражданина на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации (для граждан из числа мобилизованных ***).
2.7.		Документ, подтверждающий пребывание в добровольческом формировании (для граждан из числа добровольцев ****).
2.8.		Документ, подтверждающий место жительства погибшего гражданина или его место пребывания (в случае отсутствия места жительства на территории Российской Федерации) на территории Кемеровской области - Кузбасса на день его гибели.
2.9.		Документ, подтверждающий место жительства или место пребывания (в случае отсутствия места жительства на территории Российской Федерации) на территории Кемеровской области - Кузбасса члена семьи погибшего гражданина на день гибели погибшего гражданина. В случае непредставления указанного документа в целях получения указанных сведений из Министерства внутренних дел Российской Федерации (его территориального органа) заявителем указываются следующие реквизиты:

Дата рождения заявителя (дд.мм.гггг)
Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя (вид, дата выдачи, реквизиты)**

2.10.		Согласие (несогласие) на обработку персональных данных в отношении несовершеннолетнего(их) ребенка (детей) в письменной произвольной форме, соответствующее требованиям части 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
2.11.		Документ с реквизитами счета заявителя, открытого в российской кредитной организации (договор банковского вклада (счета), или справка российской кредитной организации о реквизитах счета, или сведения, содержащие реквизиты счета, заверенные подписью заявителя, с указанием даты заверения в случае, если указанные сведения не содержат информацию, позволяющую установить их принадлежность конкретному гражданину).
2.12.		Документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя заявителя.
2.13.		Иные документы: ____________________________________________________________; ____________________________________________________________; ____________________________________________________________.

3. Сообщаю следующую информацию:

3.1. Мне (подчеркнуть и необходимое заполнить):

3.1.1. Известно/неизвестно об иных членах семьи погибшего гражданина, лицах, претендующих на получение единовременной денежной выплаты после установления фактов, имеющих юридическое значение: факта признания отцовства погибшим гражданином и (или) факта нахождения на его иждивении

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(если известно, указать фамилию, имя, отчество (при наличии), степень родства или иное отношение к погибшему гражданину, адрес проживания, контактный телефон)

3.1.2. Известно/неизвестно место жительства (место пребывания) погибшего гражданина на день гибели _______________________________

__________________________________________________________________.

(если известно, указать адрес места жительства [места пребывания])

3.2. Родительских прав в отношении погибшего гражданина*****

__________________________________________________________________.

(нужное указать: не лишалась(ся)/(лишалась[ся])

3.3. Решение об отмене усыновления в отношении погибшего гражданина******

__________________________________________________.

(нужное указать: не принималось/[принималось])

4. Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении.

5. Несу ответственность за достоверность содержащихся в заявлении сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

6. Настоящим заявлением даю свое согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку моих персональных данных, а также любой информации, относящейся ко мне, полученной как от меня, так и от третьих лиц, как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, то есть совершение следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, блокирование, обезличивание, уничтожение, распространение (передачу).

Я проинформирован(а), что согласие на обработку персональных данных действует бессрочно до его отзыва субъектом персональных данных посредством составления и подачи соответствующего письменного документа. С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(а).

7. В случае принятия решения об отказе в оказании адресной социальной помощи в форме единовременной денежной выплаты указанное решение прошу направить на почтовый адрес (электронный адрес):_________________.

* Под гибелью гражданина понимается его гибель при участии в специальной военной операции, его смерть, наступившая вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного им в ходе специальной военной операции, признание его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявление умершим, установление факта его смерти.

** В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.

*** Под мобилизованными понимаются граждане, призванные на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации для участия в специальной военной операции.

**** Под добровольцами понимаются граждане, заключившие не ранее 24.02.2022 контракт о пребывании в добровольческом формировании (контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации) в целях участия в специальной военной операции.

***** Заполняется родителями погибшего гражданина.

****** Заполняется усыновителями погибшего гражданина.

___________________________________ /	___________________________
(подпись заявителя)	(расшифровка подписи)

"____" ____________ 20___ г.

Заявление и документы приняты __________ специалистом _________

(дата)

________________________________________________________________

(подпись (расшифровка подписи) специалиста)".