Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства образования и науки Самарской области от 9 ноября 2022 г. N 1122-р "Об утверждении Порядка проведения и проверки итогового сочинения (изложения) на территории Самарской области в 2022-2023 учебном году"
- Приложение 1. Порядок проведения и проверки итогового сочинения (изложения) на территории Самарской области в 2022-2023 учебном году
- Приложение 1. Образец заявления на участие в итоговом сочинении (изложении) выпускника текущего учебного года
Приложение 1. Образец заявления на участие в итоговом сочинении (изложении) выпускника текущего учебного года
Приложение 1
Образец
заявления на участие в итоговом сочинении (изложении) выпускника текущего учебного года
Руководителю
образовательной организации
___________________________
Заявление
|
Я, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фамилия | |||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
имя | |||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отчество | |||||||||||||||||||||||||
|
Дата рождения: |
ч |
ч |
. |
м |
м |
. |
|
|
г |
г |
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
____________________________________________________________________
|
Серия |
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пол: |
|
мужской |
|
женский |
Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом
|
сочинении |
|
изложении |
|
|
для получения допуска к государственной итоговой аттестации по
образовательным программам среднего общего образования.
Прошу для написания итогового сочинения (изложения) создать условия,
учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического
развития, подтверждаемые:
|
|
|
Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии |
|
|
|
|
|
|
|
Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы |
|
|
|
____________________________________________________________________
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья,
особенности психофизического развития
____________________________________________________________________
|
|
|
Увеличение продолжительности написания итогового сочинения (изложения) на 1,5 часа |
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,
учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического
развития, сдача итогового сочинения (изложения) в устной форме по
медицинским показаниям и др.)
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
С Памяткой о порядке проведения итогового сочинения (изложения)
ознакомлен (-а)
Подпись заявителя __________________/______________________ (Ф.И.О.)
"__" _________ 202__ г.
|
Контактный телефон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Регистрационный номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|