Приложение 2. Образец заявления на участие в итоговом сочинении выпускника прошлых лет/обучающегося по образовательным программам среднего профессионального образования/ обучающегося, получающего среднее общее образование в иностранных образовательных организациях

Приложение 2

Образец
заявления на участие в итоговом сочинении выпускника прошлых лет/обучающегося по образовательным программам среднего профессионального образования/ обучающегося, получающего среднее общее образование в иностранных образовательных организациях

                                       Руководителю территориального

                                       управления министерства

                                       образования и науки

                                       Самарской области

                                       _____________________________

Заявление

Я,

фамилия

имя

отчество

Дата рождения:

ч

ч

.

м

м

.

г

г

Наименование документа, удостоверяющего личность

____________________________________________________________________

Серия

Номер

Пол:

мужской

женский

Прошу зарегистрировать меня для   участия   в   итоговом   сочинении

(отметить дату участия в итоговом сочинении):

		в первую среду декабря;
		в первую среду февраля;
		в первую рабочую среду мая

для использования его при  приеме   в   образовательные  организации

высшего образования.

Прошу для написания итогового сочинения (изложения) создать условия,

учитывающие         состояние           здоровья,        особенности

психолого-медико-педагогической комиссии

		Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
		Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы

____________________________________________________________________

  Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья,

             особенности психофизического развития

____________________________________________________________________

		Увеличение продолжительности написания итогового сочинения (изложения) на 1,5 часа

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

    учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического

  развития, сдача итогового сочинения (изложения) в устной форме по

                  медицинским показаниям и др.)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С памяткой о порядке проведения  итогового   сочинения   (изложения)

ознакомлен (-а)

Подпись заявителя ______________/___________________________ (Ф.И.О)

"__" ___________ 202__ г.

Контактный телефон

Регистрационный номер